Русский
Русский
English
Статистика
Реклама

COVID-19 и иммунитет до и после болезни

Иммунный статус определяет эффективность и продуктивность работы иммунной системы, то есть непосредственно влияет на то, как наш организм будет противостоять новым заболеваниям в настоящем и будущем. О восприимчивости различных иммунных статусов к COVID-19 и особенностях терапии для пациентов с иммунодефицитом ПостНаука поговорила с Иваном Коноваловым, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры инфекционных болезней у детей ПФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.Может ли тот или иной иммунодефицит способствовать большей восприимчивости к COVID-19?Работа иммунной системы зависит как от врожденных, так и от внешних факторов. Например, при дефиците калорий, в первую очередь при недостатке белковой пищи, гипотрофия приводит к крайней чувствительности человека к любым инфекционным заболеваниям можно вспомнить историю блокадного Ленинграда.Но дело не только в калораже. Можно провести понятную аналогию между иммунным статусом и нутритивной оценкой: тот, кто не разбирается в вопросах диететики, будет оценивать свое питание по значениям на весах и размеру одежды, то есть определяющим фактором будет набор или потеря массы тела. Следующий этап внимание к соотношению белков, жиров и углеводов, энергетической ценности. Информацию об этом мы находим на упаковке товаров в магазине, хотя калорийность не всегда эквивалентна питательной ценности. Более глубокий анализ подразумевает понимание витаминного, микроэлементного и ультрамикроэлементного состава пищи, то есть учет других веществ, обязательных участников метаболических процессов, а также особенностей микрофлоры кишки конкретного человека, его способности к перевариванию и усвоению разных продуктов, генетические и национальные особенности.То же можно экстраполировать на состояние иммунной системы: пока все хорошо, мы просто не замечаем этого, но если на каком-то этапе жизни в организме человека что-то идет не так, нарушается привычный образ жизни, возникает состояние дистресса, то повышается вероятность развития вторичного иммунодефицита (или иммуносупрессии подавления иммунной функции). Например, у студентов во время сессии и у спортсменов на фоне соревнований чаще может активироваться герпес на губах. Или при веганской диете в связи с ее особенностями возможно развитие дефицита железа, ряда витаминов и отдельных видов незаменимых аминокислот. При этом зачастую факт развития этих состояний не свидетельствует об энергетическом дефиците питания: рацион может быть наполнен углеводами, жирами и белками растительного происхождения. Однако этого хватает далеко не всем. В таком случае при развитии заболеваний, связанных с дефицитом тех или иных веществ, необходима коррекция в виде приема определенных нутритивных препаратов или адаптация диеты (как в период Великих географических открытий от цинги дефицита витамина C погибло больше человек, чем от военных морских сражений за все это время). Еще один пример вторичного иммунодефицита развитие прогрессирующей ВИЧ-инфекции, которая уничтожает целые звенья иммунной системы и в первую очередь клетки, помогающие иммунной системе противодействовать опухолевым процессам и инфекционным заболеваниям.Помимо этого, любой инфекционный агент при распознавании его иммунной системой вызывает смещение баланса про- и противовоспалительных иммунных функций. Воспаление является универсальным, неспецифическим ответом организма на внедрение чужеродных антигенов (вирусных, бактериальных, паразитарных, грибковых), само по себе являясь индикатором того, что иммунитет срабатывает. Но иногда воспаление является для человека опаснее, чем продолжающийся инфекционный процесс.Коронавирус нового типа относится к воздушно-капельным инфекциям, однако его особенность заключается в активации всех систем организма за счет иммуноопосредованных механизмов. И если одни переносят коронавирус относительно легко или бессимптомно, то у других может развиться так называемый цитокиновый шторм1, характеризующийся гиперактивацией провоспалительного ответа с дальнейшим его истощением. Именно поэтому люди с теми или иными изначальными нарушениями баланса в иммунной системе находятся в группе риска по COVID-19.Насколько тяжелее пациенты с иммунодефицитом переносят COVID-19?Наличие иммунодефицита не отменяет возможности бессимптомного течения коронавирусной инфекции. Это в том числе касается и пациентов с онкозаболеваниями или ВИЧ. Однако важно понимать, что даже бессимптомное или легкое течение острого процесса COVID-19 может в дальнейшем сопровождаться осложнениями, и здесь люди спервичными и вторичными иммунодефицитамивходят в категорию риска2. Также мы наблюдаем отсроченные нарушения работы органов и систем, у детей в виде мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), а у лиц всех возрастов так называемый постковидный синдром.Нередко случается, что пожилые люди переносят респираторные вирусные инфекции без значимого повышения температуры, практически без признаков воспаления в носоглотке. При этом впоследствии у них могут регистрироваться признаки поражения сосудов, сердечной мышцы, легких, почек, суставов. Поэтому важно понять, что сглаженное течение острого заболевания COVID-19, гриппа, других ОРВИ не всегда говорит о сильном иммунитете человека. Но и, напротив, чрезмерный иммунный ответ, характеризующийся выраженной интоксикацией, воспалением и лихорадкой, может свидетельствовать о напряженном иммунном статусе. Таким образом, болезнь индивидуальна при одном и том же возбудителе и зависит как от исходного состояния здоровья заболевшего, так и от особенностей его иммунного статуса, в том числе врожденного.Вакцинация важная часть профилактики коронавируса, однако вакцина не всегда может обеспечить защиту для людей со сниженным иммунитетом. Правда ли это?В структуре иммунитета выделяют разные типы иммунного ответа: клеточный и гуморальный. Говоря о клеточном иммунном статусе, мы подразумеваем работу лейкоцитов белых клеток крови. Они включают в себя разные типы лимфоцитов: нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы и другие. При инфицировании костный мозг больного реагирует выбросом тех или иных клеток в периферическую кровь. Часть из них разрушают инфицированные вирусами клетки, другие же вырабатывают различные химические вещества, поддерживающие и блокирующие воспалительные процессы, третьи тренируются в выработке специфических антител и так далее. Таким образом за счет клеток иммунной системы реализуется гуморальный иммунитет (от лат. humor жидкость) все эти вещества, циркулирующие в системном кровотоке, на слизистых оболочках. Столь сложная последовательность процессов иммунного ответа обеспечивает необходимую саморегуляцию, позволяющую нашему организму воспринимать внешние и внутренние генетически чужеродные агенты, переваривать их и учиться на них, если болезнь не вызвала смерть или тяжелые нарушения. А также мы можем контролируемо и довольно безопасно тренировать разные звенья иммунитета, как гуморальные, так и клеточные, например, вакцинацией, обучая и подготавливая организм к возможной будущей встрече с микробами или токсинами.Если у пациента нарушен гуморальный иммунитет, то выработка антител в ответ на инфекцию и прививку будет меньше и хуже. Таким пациентам требуется контроль уровня антител после вакцинации, с возможным повторным введением доз вакцины или с веществами, усиливающими иммунный ответ, иммуноадъювантами.Крайне важно отметить, что к вакцинации людей с иммунодефицитом нужно подходить дифференцированно. Например, пациенты с активной ВИЧ-инфекцией не должны получать живые вакцины, в которых используется ослабленный вирус или бактерия, пока количество их CD4+-клеток3 ниже определенного уровня. На фоне антиретровирусной терапии уровень Т-хелперов может восстанавливаться, и мы вновь можем пользоваться живыми вакцинами. То же относится к вакцинации людей с онкозаболеваниями, которые зачастую проходят химиотерапию, что является важным фактором развития вторичного иммунодефицита. Вакцинация может быть проведена в перерывах между блоками химиотерапии при использовании инактивированных вакцин. Она будет менее эффективной, однако если вакцина безопасна, то мы должны использовать ее при работе с пациентами со слабым иммунным ответом на инфекционный агент. А перед вакцинацией живыми вакцинами врачи, как правило, ждут значительно более длительный период после установления ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет, особенно если проводилась трансплантация костного мозга, например, при лейкозе.Какие есть методы дополнительной профилактики и насколько они доступны сегодня?В качестве дополнительной профилактики коронавирусной инфекции можно выделить препараты моноклональных антител. По сути они работают как заместительная терапия, позволяя связывать вирусные частицы и не давать инфекции развиваться при попадании в организм. В отличие от вакцинации, когда антитела производятся иммунной системой, введение моноклональных антител не сопровождается формированием иммунной памяти, поэтому срок их действия ограничен несколькими месяцами, затем они вымываются из организма.Следует заметить, что моноклональные антитела оказывают достаточно специфическую защиту: они работают против конкретных штаммов коронавируса, поэтому с появлением новых циркулирующих вариантов эти препараты необходимо модифицировать, обновлять. Наиболее эффективно они работают или при профилактическом назначении, или в первые часы-сутки от инфицирования.Известно, что коронавирус нередко имеет долгоиграющие последствия после выздоровления. Как их минимизировать?Масштабные исследования по наблюдению за состоянием здоровья больных, перенесших COVID-19, действительно показали часто сохраняющееся у них нарушение качества жизни. При этом тяжесть последствий не всегда коррелирует с тяжестью течения острого периода болезни. Пациент может легко перенести сам вирус, имея при этом долгосрочные последствия, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной систем, неврологическими, желудочно-кишечными, аутоиммунными процессами. Также часто регистрируются психические изменения: нарушения памяти, концентрации, эпизоды депрессивных и психотических реакций.В России сегодня существуют подробные рекомендации по реабилитации пациентов, разработанные в зависимости от возраста человека, формы течения болезни и тяжести поражения, наличия осложнений. К основным рекомендациям относятся практики, направленные на реабилитацию дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы: лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, диетотерапия, физиотерапия. Важно также не забывать про сон, режим работы и отдыха это одни из самых существенных факторов в поддержании и восстановлении иммунной функции.Иммунореабилитацияможет включать в себя не только коррекцию образа жизни, но и мероприятия по снижению факторов, приводящих к вторичному ослаблению организма под воздействием вирусов и бактерий. Для этого существует перечень вакцин, рекомендованных для людей с иммунодефицитом; после COVID-19 имеет смысл перепроверить список прививок, которые не были сделаны пациентом ранее. Помимо непосредственной защиты организма от конкретной инфекции, практически все вакцины обладают общим тренирующим эффектом на иммунитет.В качестве восстановления тех или иных звеньев иммунитета следует упомянуть также иммунотропные препараты. Однако, к сожалению, помимо их несовершенной классификации, нередко они имеют ограниченную доказательную базу. Несмотря на продолжающиеся исследования в этом направлении, необходимо учитывать точки их приложения на иммунную функцию, так как действие таких препаратов неуниверсально. При назначении этих препаратов в первую очередь важно ориентироваться на фактор безопасности, так как результат его воздействия на иммунную систему зависит от ее исходного состояния.То же касается препаратов, которые стимулируют отдельные звенья иммунитета, однако могут приводить к дисбалансу системы в целом. Так, химиотерапия способствует приобретению вторичного иммунодефицита, и для спасения пациентов используются мощнейшие иммуномодуляторы Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Такие препараты активируют костный мозг на более быстрый выброс нейтрофилов4 в периферическую кровь для защиты пациента от бактериальных инфекций, но могут приводить к костномозговому истощению.С вынужденным назначением сильнодействующих лекарственных средств при тяжелом течении новой коронавирусной инфекции связана еще одна проблема: препараты, применяющиеся в случае тяжелого течения болезни5, направлены на временное отключение воспалительных процессов, которые должны протекать для защиты от бактериальных агентов. Именно поэтому врачам приходится очень тщательно взвешивать риск угрозы массивного бактериального заражения (сепсиса) у больного, вовремя назначать нужные антибиотики, несмотря на изначально вирусную природу заболевания. Таким образом, при применении иммуномодуляторов специалисты должны отдавать себе отчет о том, на какие звенья воздействуют подобные препараты и какими потенциальными эффектами может сопровождаться их назначение. Сложность комплексной работы иммунных звеньев определяет будущие горизонты научных и клинических перспектив, в которых иммунотерапия и иммунокоррекция позволят более безопасно и эффективно поддерживать и восстанавливать иммунитет как важнейшую интегративную систему взаимодействия человека с окружающей средой.Литература:1. Sompayrac L. How the immune system works.Wiley-Blackwell, 2022.2.OrensteinW., Offit P., Edwards K.M., Plotkin S.Plotkin's Vaccines (8th Edition).Elsevier,2018.3.Hall J.E., Hall M.E.Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology (14th Edition).Elsevier, 2020.4. Immunology (9th Edition).Elsevier, 2020.5. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 3.6.Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17.7. NandasenaH.M.R.K.G., Pathirathna M.L.,Atapattu A.M.M.P., Prasanga P.T.S. Quality of life of COVID-19 patients after discharge: systematic review //PLoS ONE. 2022.Материал предназначен для широкой аудитории. Материал подготовлен в партнерстве с компанией АстраЗенека. Информация, представленная в данном материале, не представляет собой и не заменяет консультацию врача. Необходимо получить консультацию врача.ООО АстраЗенека Фармасьютикалз, 123112, г. Москва, 1-й Красногвардейский проезд, д. 21, стр. 1, 30-й этаж. Тел.: +7 (495) 799-56-98, факс: +7 (495) 799-56-98, www.astrazeneca.ru (http://umnikizdes.ru/away/www.astrazeneca.ru/)Номер одобрения: RU-15441Дата одобрения: 23.12.2022Дата истечения: 23.12.2024
Источник: postnauka.ru
К списку статей
Опубликовано: 30.12.2022 14:11:38
0

Сейчас читают

Комментариев (0)
Имя
Электронная почта

Общее

Категории

Последние комментарии

© 2006-2024, umnikizdes.ru