Каждые 62 минуты от расстройства пищевого поведения (РПП) умирает
как минимум один человек. К РПП относят психические расстройства,
связанные с искаженными представлениями о приеме пищи и негативно
влияющие на физическое здоровье человека, среди них анорексия,
булимия и психогенное переедание. В чем причина сложностей в
отношениях с едой, как стандарты красоты влияют на психическое
здоровье и каковы методики терапии нарушений пищевого поведения,
рассказывает психолог Мария Падун.Психические расстройства
отличаются от обычных психологических проблем по двум критериям.
Во-первых, если этот синдром является причиной длительного
страдания человека (или его близких, в случае если у него
отсутствует рефлексия своего страдания) и запроса на помощь.
Во-вторых, когда это не единичный случай или редкий феномен, а
масштабное явление в рамках общества, которое требует разработки
научно обоснованных методов помощи и ведет к серьезным финансовым
затратам на уровне государства. В этом тексте мы затронем проблемы
пищевого поведения, которые могут быть психическими расстройствами,
а могут не доходить по своей интенсивностидо клинического уровня.
РПП и просто заедание стрессаобъединяют некоторые
общиепсихологические механизмы. Разница в том, что при РПП эти
механизмы очень жесткие и влияют на когнитивные, эмоциональные и
поведенческие процессы постоянно, тогда как более легкие формы
нарушений в отношениях с едой имеют ситуативный характер либо не
ведут к тяжелым последствиям.Некоторые варианты нарушений пищевого
поведения вошли в классификации болезней и считаются
расстройствами. В Международной классификации болезней (МКБ-10) в
разделе расстройств приема пищи указана нервная анорексия (упорный
активный отказ от пищи со стремлением к максимальной худобе и
потере веса), булимия (неконтролируемые приступы переедания, за
которыми следует компенсаторное поведение:вызывание рвоты, очищение
кишечника или интенсивные физические упражнения), психогенное
переедание и психогенная потеря аппетита, а также некоторые
расстройства, которые скорееуточняют картину. В стандарте DSM-5, на
основе которого работают психиатры в США, пищевые расстройства
представлены более дифференцированной картиной. Там, помимо
перечисленных расстройств, присутствует руминация, то есть
навязчивое отрыгивание пищи с целью либо ее повторного
пережевывания, либо выплевывания, либо обратного глотания;
расстройство приема пищи избегающего и ограничительного типа, при
котором человек ограничивает прием определенной пищи (например,
насыщенной жирами или углеводами) и в результате недополучает
важные питательные вещества;а также извращенный аппетит, при
котором люди чувствуют тягу к несъедобному:мелу, углю, бумаге и
тому подобному.Есть феномены, которые описываются, изучаются и
обсуждаются в медицинском сообществе, но которые пока не включены в
диагностические мануалы. Среди них, в частности, орторексия, при
которой объектом фиксации и ограничительного поведения является
здоровый образ жизни, в частности здоровая еда. В случае если эти
ограничения занимают большую часть жизни человека и оказывают
вредное влияние на его здоровье, можно утверждать, что это близко к
расстройству.Почему именно едаВ контексте потребностей человека
можно выделить несколько функций еды. Первая функция это насыщение.
Базовая потребность в еде удовлетворяется вне зависимости от того,
насколько вкусную еду мы едим. Мы можем съесть абсолютно безвкусную
пищу и утолить голод.Вторая функция, направленная на удовлетворение
эмоциональных потребностей, это получение удовольствия. Еда
является отдельным источником эмоций: ресторанный бизнес, а также
все, что происходит в средствах массовой информации на эту тему и у
каждого отдельного человека на кухне, говорят о том, что люди хотят
вкусно есть и получать от этого удовольствие.Съесть конфету, когда
грустно, нормальный способ поднять настроение. Человек может
демонстрировать некоторую склонность справляться со стрессом или с
какими-то негативными переживаниями за счет еды, и это все еще
нормально. Проблемы появляются, когда любая трудность привычно
обрабатывается именно так. Если человек видит собственную
склонность справляться со стрессом или плохим настроением одним и
тем же образом (в рассматриваемом нами случае с помощью еды), это
может стать поводом обратиться к специалисту.Для людей, которые
часто переедают, еда становится эксклюзивным источником
удовлетворения, потому что у них нарушен контакт с чувствованием
себя, с осознаванием того, что для них хорошо, что их радует и
интересует. Еда начинает занимать много места там, где должно быть
много разных источников получения удовольствия, и постепенно
человек впадает в зависимость. При алкоголизме человек перестает
чувствовать вкус алкоголя, и его мотивация смещается с переживания
удовольствия от расслабленности, спонтанности и легкости в общении
к стремлению нагрузить себя алкоголем. Нечто похожее происходит при
булимии: удовольствие от приема пищи превращается в компульсию,
потребность наполнить себя и успокоиться. Таким образом, мы видим,
что нарушение формируется тогда, когда нормальная мотивация
получить удовольствие от вкусапереходит в потребность снять
напряжение (зачастую вкус перестает ощущаться).Третья функция еды
связана с ощущением контроля. Для людей с анорексией (которые часто
склонны к перфекционизму) контроль за тем, что и как они едят,
является способом достичь чувства контроля, связанного с
достижением идеального представления о себе.Различия между
анорексией и булимиейАнорексия и булимия имеют как значительные
сходства, так и важные различия. Оба расстройства связаны с
когнитивными искажениями, связанными с озабоченностью внешним
видом, увлеченностью диетами, стремлением к идеалу. Очень важной
для обоих расстройств является отправная точка, когда человек,
имеющий лишний или даже нормальный вес, решает немного похудеть.У
каждого человека есть генетическая предрасположенность к
определенному весу. Индекс массы тела (ИМТ) у двух здоровых людей
одинакового возраста и пола, которые нормально питаются, не
переедая и не ограничивая свой рацион, достаточно двигаются и не
имеют трудностей в отношениях с едой, может сильно различаться.
Если тот, кто выглядит более полным, начинает изнурятьсебя диетами,
у него появляется навязчивая фиксация на теме еды. Мозговые
структуры, в частностигипоталамус, бьют тревогу по поводу резкого
снижения массы тела и требуют повышенного питания, чтобы восполнить
ее. Продолжая ограничивать свой рацион, человек фактически идет
против своего организма, что требует мобилизации воли.Есть люди,
которые в этой ситуации срываются и начинают переедать, развивается
булимия. Во время приступов переедания и после них человек с
булимией часто чувствует стыд, вину, отвращение к себе. Он ощущает
потребность компенсировать съеденное, сознательно вызывая у себя
рвоту, изнуряя себя в спортзале или принимая слабительное. Далее
следует порочный круг: отказ от еды, переедание, компенсирующее
поведение и так далее.В случаеесли воля и контроль побеждают
биологические потребности в еде, развивается анорексия. Для
анорексии первично ограничительное поведение, которому сопутствует
снижение веса. На первом плане достижение идеального образа яза
счет достижения идеальной фигуры и обретения чувства контроля в
своем пищевом поведении.При этом особенности личности у лиц с
анорексией и булимией различаются:люди с булимией в большей степени
интересуются мнением окружающих, стараются быть для них
привлекательными и завязывать близкие отношения. Они имеют больше
сексуальных контактов, чем люди с анорексией. У людей с булимией
часто меняется настроение, они легко становятся импульсивными;
меняют друзей и приятелей чаще, чем другие люди. Люди, страдающие
булимией, чаще пациентов с анорексией злоупотребляют наркотиками и
алкоголем.Если мы говорим о психогенном переедании, то по
механизмам оно больше похоже на зависимость.Из просто приятного
способа проводить время за ужином или обедом еда превращается в
основной источник получения приятных ощущений или снятия
напряжения.Кто в группе рискаВ среднем в развитых странах в
конкретный момент времени болеют анорексией 4%, булимией 2%,
психогенным перееданием 2% женщин. Психогенное переедание у мужчин
встречается реже, чем у женщин (ежегодно заболевают 0,8% и 1,6%
соответственно). В России до сих пор нет точной статистики по
распространенности РПП.Анорексия часто начинается в подростковом
или юношеском возрасте, средний возраст от 14 до 19 лет. Она
является третьим по распространенности хроническим заболеванием у
девушек-подростков. Булимия имеет небольшой возрастной сдвиг от 15
до 21 года. Именно в подростковом возрасте возникает потребность в
обозначении, переживании себя как отдельной взрослой личности с
сопутствующим чувством взрослости. Ведущей деятельностью является
общение со сверстниками и утверждения себя внутри круга общения. В
случаеесли у подростка возникают сложности в том, чтобы выстроить
отношения с собой и реализовать себя в отношениях в своей
референтной группе, он ищет компенсаторные стратегии. Одной из
таких стратегий является коррекция собственной фигуры. Но это не
означает, что люди более старшего возраста не подвержены
расстройствам приема пищи: по некоторым оценкам, 13% женщин старше
50 лет страдают расстройствами пищевого поведения.В целом известно,
что беременность улучшает картину РПП в связи с переживанием
ответственности за ребенка и материнство, хотя страдание по поводу
увеличения веса может сохраняться. С другой стороны, женщины,
страдающие РПП, имеют больше риска невынашивания, низкого веса
ребенка при рождении, преждевременных родов (особенноесли индекс
массы тела женщины меньше 20).Биологические факторы РППСогласно
биопсихосоциальной модели психических расстройств, причины
нарушений пищевого поведения разделяются по уровню на
биологические, включая генетические, психологические и
социальные.Биологические механизмы РПП заключаются в нарушении
регуляции нейротрансмиттеров, гормонов, нейропептидов и
аминокислот. Порядка 50% риска развития РПП определяются
генетическими факторами. Эти же гены задействованы в
манифестировании эмоциональных расстройств,тревожных и
депрессивных. В связи с этим часто наблюдается коморбидность
совместная встречаемость пищевых и других расстройств. РПП часто
диагностируются вместе с униполярной депрессией, с тревожными
расстройствами, алкогольными и наркотическими зависимостями. С
зависимостями в большей степени корреспондирует булимия, чем
анорексия, которая часто сочетается с обсессивно-компульсивным
расстройством и посттравматическим стрессовым
расстройством.Генетические факторы создают предрасположенность,
которая может развиться в расстройства под воздействием социальных
триггеров.Психологические факторы РППУ каждого человека есть
базисные когниции убеждения, которые он не осознает в каждый
конкретный момент времени, но которые являются частью его картины
мира, картины собственного я в этом мире. Через их призму
преломляются многие поступки и интерпретации.В случае анорексии эти
убеждения связаны с темой идеала и совершенства. Перфекционистские
установки побуждают человека стремиться к совершенству любой ценой,
в том числе при помощи контроля и наказания. Он убежден, что
многочисленные ограничения и лишения приблизят его к идеалу, и
наказывает себя за проявления слабой воли; полагает, что он хорош,
только когда полностью контролирует свои импульсы, желания и
поведение. И самая главная когниция человека с анорексией: Я это
то, как я выгляжу. Я равно моя фигура. Меня можно любить, если у
меня идеальная фигура. Приоритет внешнего искаженно велик, и другие
аспекты личности не принимаются в расчет.Базисные когниции связаны
с соответствующими ошибками мышления: черно-белым мышлением (я либо
толстая, либо стройная, если я не голодная, значит, переедаю);
генерализацией (если я съела лишнюю конфету, значит, сорвалась);
катастрофизацией (если увижу на весах лишний килограмм, я не смогу
этого вынести); долженствованиями (ядолжна быть стройной).У
пациентов с анорексией наблюдается дисморфофобия искаженные
представления о собственном теле. В норме такие искажения тоже
наблюдаются. В одном из экспериментов людям предлагали смотреть на
себя через оптическое устройство, меняющее размеры тела и его
форму. Требовалось найти такой размер, который соответствует тому,
как видит себя человек. Испытуемые регулировали линзу и получали
отражение, которое выглядело больше, чем в реальности. У пациентов
с РПП это выражено в высокой степени: люди с очень низким весом
видят себя более объемными.Другой аспект РПП это вторичные
нарушения в отношениях с едой, которые возникают вследствие
ограничительного пищевого поведения. Еще в середине XX века
исследователи провели длительный эксперимент, недопустимый с точки
зрения современных этических представлений, но тем не
менеедемонстрирующий влияние ограничений питания на психику.
Здоровые люди придерживались полуголодной диеты в течение шести
месяцев. У них возникла фиксация на теме еды: они очень много
думали и часами говорили о ней, тратили много времени на прием
пищи, видели яркие сны о том, как они едят. Похожие когнитивные
изменения наблюдаются у пациентов с анорексией: они также много
думают и говорят о еде, любят готовить и кормить других людей.
Таким образом, происходит символическое квазиудовлетоврение
голода.Другое вторичное нарушение при РПП, которое влияет на его
динамику, это социальная изоляция: людям с анорексией и булимией
сложно разделить радость от общения в гостях или похода в кафе с
друзьями, потому что они чувствуют напряжение в связи со страхом
потерять контроль и переесть.Социальные факторы РППСоциальные
факторы РПП можно условно разделить на микросоциальные, связанные с
проблемой ближайшего окружения человека, и макросоциальные, которые
действуют на уровне общества и его культуры.Принятые в обществе
представления о красоте меняются с течением времени, что отражается
на искусстве, моде и средствах массовой информации. На полотнах
классических периодов мировой живописи представлены дамы с пышными
формами, которые ассоциировались с красотой, здоровьем и
благополучием. Но в середине XX века в обществе начинает
доминировать представление о красоте худого тела, которое стало
ассоциироваться со здоровьем, успешностью, самодисциплиной.
Модельные агентства, конкурсы красоты, глянцевые журналы с диетами
и фотографиями худых моделей это огромная информационная сила,
которая оказывает давление на человека.Можно относиться к
транслируемым в медиа представлениям о красоте как к одной из
многих ценностей, но это влияние может попасть в зону уязвимости.
Если у человека есть дефицит в отношениях с собственным я, если у
него недостаточно опоры в себе, ему проще впустить в себя
транслируемые в медиа представления и сделать это основным
критерием, на который можно опираться в отношениях с собой. Иными
словами, воздействию медиа подвергаются все, но фиксация на теме
похудения возникает у отдельных людей.Интересны кросс-культурные
различия в представлениях о красоте тела. У афроамериканок гораздо
более мягкие и менее категоричные суждения о требованиях к
собственному телу, чем у белых американок. Афроамериканки менее
беспокоятся по поводу своего веса по сравнению с девушками
европейской расы. Однако есть данные о том, что с ростом
урбанизации и глобализации образ худого тела как идеала становится
более универсальным.Отношения в семье также играют значительную
роль в формировании нарушений пищевого поведения. Есть
исследования, которые показывают, что семьи подростков, у которых
наблюдаются пищевые расстройства, в частности анорексия, обладают
более жесткими эмоциональными связями. Это часто демонстрируется
тем, что родитель убежден в том, что он хорошо представляет
потребности ребенка и навязывает ему свое понимание. Матери
пациентов с анорексией часто описываются как вторгающиеся,
сверхопекающие и склонные к перфекционизму, а отцы как эмоционально
сдержанные и отвергающие.РПП и физическое здоровьеРасстройства
приема пищи сопровождаются проблемами с физическим здоровьем.
Длительные ограничения в питании в случае с анорексией провоцируют
нарушения работы пищеварительной, эндокринной и сердечно-сосудистой
систем.В частности, наблюдается брадикардия уменьшение частоты
сердечных сокращений. Человек постоянно ощущает холод из-за
замедленного пульса, у него бывают обмороки и частое
головокружение. Недостаток питательных веществ сказывается на
состоянии костей и суставов, а также кожи, ногтей и волос. Страдает
и репродуктивная система: у женщин пропадают менструации, теряется
способность к зачатию. Частое вызывание рвоты при булимии приводит
к обезвоживанию, почечной недостаточности; портятся зубы,
воспаляется слизистая рта и пищевода, возникают гастриты и язвы
желудка.Психотерапия РППНарушения пищевого поведения обычно
растянуты во времени, особенно булимия, которая может длиться
годами. При анорексии вес пациента быстро снижается, что вызывает
беспокойство его родственников, которые, как правило,обращаются за
помощью довольно быстро. Булимия протекает менее заметно для
окружающих, так как масса тела остается в пределах нормы. Кроме
того, люди с РПП часто избегают терапии. Это может происходить по
двум причинам. Первая отсутствие критики. Убежденность пациентов с
анорексией в том, что они идут правильным путем, чрезвычайно
сильна, и они игнорируют симптомы, свидетельствующие о серьезных
проблемах со здоровьем. Вторая проблема стыда, которая особенно
касается пациентов с булимией. Им стыдно признаваться в том, что
они переедают и затем вызывают у себя рвоту: ведьтемы, связанные с
управлением и контролем, для них имеют повышенное значение.В
лечении РПП используется медикаментозное и психотерапевтическое
лечение. Методики психотерапии в случае анорексии и булимии
различаются. При анорексии необходимо вернуть пациента в витальное
состояние: формируется высококалорийная диета, способствующая
возвращению веса в норму. На первых этапах лечения необходимо
убедить человека соблюдать программу питания: для этого
используется преимущественно когнитивно-поведенческая терапия, в
рамках которой корректируются когнитивные ошибки в отношении еды и
выстраивается правильное пищевое поведение, которое положительно
подкрепляется. Часто это происходит в условиях стационара.Когда
угроза жизни и здоровью купирована, психотерапевт и пациент
начинают работать с дисфункциональными когнитивными убеждениями (Я
это мое тело, моя внешность), искать способы обработки эмоций и
стресса, повышения самооценки, самоуважения, разрешения проблем в
отношениях с другими людьми и формировать правильные установки по
отношению к дисморфофобии. Если человек знает, что у него
искаженное представление о теле, ему проще справиться с
расстройством.Правильное пищевое поведение продолжает положительно
подкрепляться до тех пор, пока представления человека о себе и мире
не скорректируются до тех пределов, когда он сможет справляться с
ситуацией самостоятельно.Булимия и психогенное переедание лечатся
примерно одинаково за счет работы с когнитивными искажениями
(переоценкой значимости темы веса в жизни человека); коррекции
дисфункционального поведения (преодоления периодов голодания,
которые ведут к срыву в виде переедания); обучения распознаванию
потребностей и желаний, которые могут быть реализованы в то время,
которое отводится перееданию.Люди с расстройствами приема пищи
могут вылечиться полностью для анорексии случаи полного излечения
составляют 25% от всех случаев. Но гораздо чаще наступает
длительная ремиссия порядка 45% случаев. Существует риск, что на
фоне жизненного стресса или других обстоятельств симптоматика РПП
может возникнуть вновь, и тогда потребуется лечение. В целом 75%
пациентов, проходя обследования в течение нескольких лет после
лечения, продолжают демонстрировать улучшения.
