Эта лекция часть гида Единое здоровье.Партнер гида
биофармацевтическая компанияMSD Animal Health.Проблема устойчивости
к антибиотикам микроорганизмов не нова, но особенное внимание ей
уделяют в последние 20-25 лет, когда появились мультирезистентные
микроорганизмы. Так, в 1996 году была создана специальность
клинический фармаколог: сегодня практически все стационары имеют
подобных специалистов, которые помогают осуществляющим лечение
врачам в назначении современных антибиотиков в соответствии с
нуждами конкретных пациентов. Разумеется, в отделениях реанимации
врачи уже имеют нужные знания, иногда полученные опытным путем, но
не всегда они могут знать последние новости науки в этой области, а
кроме них есть и множество врачей в других подразделениях например,
в отделениях неврологии, где пациенты с резистентными инфекциями
появляются достаточно редко, и у врачей нет достаточного опыта,
чтобы сразу назначить эффективную антибиотикотерапию.Резистентные
инфекции чаще всего встречаются в стационарах: в амбулаторной
практике могут попадаться отдельные виды резистентных микробов
например, стафилококки или стрептококки но это случается
значительно реже. В стационарах же, например, проводятся
оперативные вмешательства, которые непосредственно после операции
могут снижать иммунитет пациента; кроме того, в стационарах не
всегда хватает медицинского персонала и достаточного количества
оборудования, что также способствует ухудшению эпидемиологической
обстановки. Определенную роль в этом сыграла также и эпидемия
коронавируса, поскольку пациенты с COVID-19 нередко находятся в
отделениях реанимации длительное время, им проводится инвазивная
вентиляция легких, и в результате они долго получают антибиотики
включая антибиотики резерва. Из-за этого общая ситуация с
антибиотикорезистентностью по сравнению с тем, что было до
пандемии, в настоящее время усложнилась.В некоторых отделениях в
частности, в отделении реанимации врачи привыкают к тому, что
различные резистентные микроорганизмы инфицируют многих пациентов,
и из-за этого они могут потерять бдительность: некоторые врачи в
шутку называют такие микробы своими домашними зверюшками.
Разумеется, они продолжают выполнять все нужные с
эпидемиологической точки зрения процедуры, но необходимо более
настороженно относиться к тому, что такие микробы могут попадать и
в окружающую среду на тумбочку, на кровать пациента, на халат
врача... Нужно быть очень внимательным, чтобы резистентные
микроорганизмы не распространялись ни внутри, ни за пределами
отделения реанимации. Иногда врачи в отделении реанимации видят,
что пациент инфицирован, и у них возникает некое чувство
неизбежности того, что эффекта от лечения не будет: особенно часто
это случалось в начале распространения ацинетобактеров, когда врачи
действительно с трудом понимали, как можно с ними бороться.
Впоследствии для таких ситуаций были разработаны схемы лечения,
комбинации препаратов и обстановка стала более стабильной.Еще одной
очень важной проблемой является колонизация пациентов резистентными
микроорганизмами. Такие бактерии могут закрепляться на слизистых
оболочках пациента, в желудочно-кишечном тракте, но при этом не
вызывать никаких симптомов. Иммунитет человека поначалу не
реагирует на присутствие чужеродных микроорганизмов, но в случае
падения иммунитета может развиться соответствующее заболевание. При
этом провести деколонизацию, то есть убрать резистентные бактерии
из микрофлоры кишечника не представляется возможным, и пациент
будет иметь в своем организме мину замедленного действия. Некоторую
пользу в этом случае могут принести бактериофаги вирусы, которые
разрушают микроорганизмы: это наиболее щадящий метод лечения.
Методика использования бактериофагов на протяжении многих лет
разрабатывалась в СССР, и до сих пор они применяются в медицинской
практике, однако микробы не всегда к ним чувствительны. Тем не
менее, если чувствительность к ним присутствует, то использование
бактериофагов дополнительно к лечению или для деколонизации тканей
может принести реальную помощь.Резистентность к антибиотикам:
методы сдерживанияЧто можно сделать, чтобы предотвратить дальнейшее
распространение резистентных инфекций? Конечно, самое главное это
работа медицинских работников, медсестер, врачей, которые должны
качественно выполнять свои обязанности в области
эпидемиологического надзора: осуществлять своевременную
диагностику, своевременное направление биоматериалов от пациента в
микробиологическую лабораторию, своевременно назначать терапию;
если нет возможности получить результаты микробиологического
исследования назначать эмпирическую, опытную терапию с последующей
ее коррекцией в зависимости от результатов исследования. Для этого
нужно постоянно повышать уровень знаний не только из литературы, но
и по материалам конференций и различных клинических рекомендаций,
которые в значительной степени помогают врачам в назначении того
или иного лечения. Все это поможет быстрее вылечить пациента и
оказать влияние на общий микробиологический пейзаж клиники, а
значит меньшее количество пациентов будут заражены в будущем.Еще
одной большой проблемой, которая оказывает влияние на устойчивость
микроорганизмов, является использование антибиотиков в
животноводстве. Чтобы животные и птицы не болели и не умирали, им
даются различные антибиотики, противогрибковые препараты, и уже
известно, что появившиеся резистентные микробы в частности,
ванкомицин-резистентный энтерококк или устойчивые к вориконазолу
грибковые микроорганизмы это результат их селекции из-за широкого
применения антибиотиков в животноводстве. К сожалению, эта проблема
решается тяжело во всем мире, потому что на сегодняшний день нет
других методов, которые позволяют сохранить поголовье скота и
птицы, а использование антибиотиков приводит к тому, что
резистентные микроорганизмы шире распространяются и в человеческой
популяции.Есть ли у обычных людей не медиков и не животноводов
какая-то возможность оказать влияние на резистентность к
антибиотикам? Разумеется, в этой ситуации может значительно помочь
осведомленность о том, какие микроорганизмы существуют, как они
распространяются в стационаре, могут ли они распространяться от
переболевших родственников или коллег. Так, если человек переболел
тяжелой инфекцией, вызванной резистентными микроорганизмами, ему
необходимо соблюдать определенные меры по соблюдению гигиенического
режима. Масочный режим чаще всего помогает только в том случае,
если у пациента была инфекция дыхательных путей впрочем, когда сама
инфекция проходит и кашля нет, то и передачи микроорганизма ожидать
не следует.Избыточное использование антибиотиков в том числе в
амбулаторной практике приводит к тому, что позднее, уже в
стационаре пациент получает более серьезные антибиотики второго
ряда. Именно это было одной из причин повышения резистентности во
время пандемии коронавируса, когда в первую волну до 70%
амбулаторных пациентов получали антибиотики в частности,
азитромицин потому что никто не знал, какова частота сопутствующих
бактериальных инфекций: только по прошествии первой волны стало
ясно, при коронавирусной инфекции присоединение бактериальной
инфекции происходит в 8% случаев. Сверхраннее назначение
антибиотиков, а также применение антибиотиков без назначения врача
могут только осложнить дальнейшее лечение.
