Раньше переливание крови считалось операцией: по сутиэто пересадка
чужого органа. Чтобы трансфузия прошла успешно, кровь донора должна
идеально подходить пациенту. Врач-трансфузиолог Павел Трахтман
объясняет, по какому принципу кровь разделяется на группы, что
произойдет, если перелить пациенту неподходящую донорскую кровь, и
каковы последствия трансфузии.Наибольшее значение в прикладной
медицине имеют системы групп крови AB0 и резус-фактора. Система AB0
была открыта в 1900 году австрийским врачом-иммунологом Карлом
Ландштейнером. Он перемешивал в лабораторных условиях образцы крови
разных людей и смотрел, в каких случаях происходит агглютинация
склеивание клеток. На основании этого было выделено три группы
крови:А, В и 0. Два года спустя ученики Ландштейнера открыли еще
одну группу крови AB. Резус-фактор был впервые выявлен в 1940 году
в крови макак-резусов, поэтому и получил такое название.Сегодня
известно 36 систем групп крови. Из них в прикладной медицине чаще
всего используется 14 систем, среди которых как критически важные
системы AB0 и резус-фактор, так и менее известные:Келл, Даффи,
MNSs, Льюис и так далее. В некоторых случаях врачи вынуждены
определять и подбирать соответствующие компоненты крови с учетом
этих систем.Антигены и антителаНа мембранах эритроцитов безъядерных
красных кровяных клеток, которые отвечают за транспорт кислорода,
экспрессируется определенный набор белков (антигенов). Эти белки
способны запускать иммунные реакции, направленные на распознавание
чужеродных белков и их устранение (элиминацию). Каждому антигену
соответствует свое антитело в плазме крови. Поэтому группа крови
определяется наличием того или иного белка-антигена на поверхности
эритроцитов и белка-антитела в плазме. Какие-то антигены
экспрессируются в меньшей степени и вызывают иммунные реакции
гораздо реже, поэтому они не имеют высокого клинического значения,
а какие-то в большей степени, и пренебрежение ими может привести к
смертельному исходу для реципиента.В системе AB0 на поверхности
эритроцитов могут содержаться антигены A и B, а в плазме крови
антитела анти-А и анти-В. В тех случаях, когда антиген A и антитело
анти-А пересекаются, происходит разрушение эритроцитов. Поэтому
если у человека есть антиген A, то у него есть антитело анти-B.
Получается четыре возможные комбинации (группы):0 (I) антигенов A и
B на эритроцитах нет, но соответствующие им антитела есть в
плазме;A (II) антиген А на эритроцитах, антитело анти-B в плазме;B
(III) антиген B на эритроцитах, антитело анти-А в плазме;AB (IV)
антигены А и B на эритроцитах, антител в плазме нет.Внутри одной
группы крови могут существовать различные подгруппы. Антигены A и B
кодируются несколькими разными генами, и в зависимости от того,
какой ген кодирует тот или иной антиген, их иммуногенность будет
различаться. Например, антиген A1 чуть менее иммуногенен, чем
антиген A2.Все это имеет значение как при переливании крови, так и
при трансплантации органов, ведь антигены А и B могут
экспрессироваться не только на поверхности эритроцитов, но и во
многих других местах:на мембране клеток печени, на поверхности
эндотелия клеточного слоя, выстилающего сосуды изнутри. И если
группы крови у донора органа и реципиента не совпадают, то, скорее
всего, такая трансплантация не сможет состояться.Система
резус-фактор состоит из групп крови, определяемых 59 антигенами.
Наибольшее значение имеют антигены D, C, c, E, e, обладающие
иммуногенными свойствами. Часто используемые термины
резус-положительный (Rh+) и резус-отрицательный (Rh-) относятся
только к наличию или отсутствию антигена Rho(D), обладающего
наибольшей иммуногенностью.В систему Келл входят 25 антигенов, в
том числе антиген К самый иммуногенный после А, В и D. Как и в
случае с резус-фактором, люди подразделяются на две группы
(Kell-отрицательные и Kell-положительные) на основании наличия
антигена K в эритроцитах или его отсутствия. Этот антиген не
учитывается при переливании плазмы, но учитывается при переливании
эритроцитов.Группы крови определяются набором генов, которые не
влияют ни на характер, ни на цвет волос и глаз, ни на скорость
усвоения пищи, ни на предрасположенность к тем или иным
заболеваниям. Ни одно исследование в мире, проведенное на больших
достоверных статистических выборках, не нашло связей между группами
крови и другими функциями или особенностями организма. Не
существует научных предпосылок и доказательств того, что диеты по
группам крови и другие подобные методики работают.Совместимость
групп кровиПереливание неподходящей донорской крови может
спровоцировать острый гемолиз разрушение клеток крови, в первую
очередь эритроцитов, которые составляют их подавляющее
большинство.При разрушении эритроцитов в кровь попадает большое
количество упакованного в них гемоглобина белка, который связывает
и транспортирует кислород и углекислый газ. В свободном состоянии
гемоглобин не способен переносить газы крови. Более того, эволюция
не придумала механизмов выведения из организма большого количества
разрушенного белка, и системы выделения (почки и печень) не
справляются с этой задачей и отказывают.Разрушившиеся клетки могут
склеиваться друг с другом, образовывая затычки или тромбы и
препятствуя попаданию крови к нужным органам и системам. Эти
осложнения часто приводят к летальному исходу. В США около 2,5
тысяч пациентов в год погибает в результате острого гемолиза,
связанного с ошибками при переливании крови. В России такая
статистика не ведется.Раньше считалось, что люди с первой
отрицательной кровью универсальные доноры, так как их кровь не
содержит самых распространенных и иммуногенных антигенов и антител,
а люди с четвертой положительной универсальные реципиенты. Примерно
четверть века назад стало очевидно, что универсальных доноров и
реципиентов не бываети переливание разногруппной крови чревато
тяжелыми осложнениями вплоть до гибели пациента. Поэтому сегодня
трансфузиологи переливают кровь группа в группу, с тестированием на
инфекции и совместимость по некоторым антигенам. Только в случае
глобальной войны или катастрофы врачи могут прибегать к переливанию
разногруппной крови, полученной от универсального первого
отрицательного донора хотя это не безопасно, это лучше, чем ничего.
Пациенту можно перелить не более 500 мл такой крови.Некоторые люди
делают нашивки или татуировки с указанием своей группы крови, чтобы
в экстренной ситуации врачи сразу же могли сделать трансфузию и
спасти человеку жизнь. Как правило, при проведении плановых
трансфузий врачи проверяют группу крови пациента, и подобные меры
не имеют никакого смысла, кроме эстетического. Но для военных и
людей, работающих в экстренных службах, где высока вероятность
травмы и массивного кровотечения, имеет смысл разместить группу
крови на видном месте, будь то нашивка на форме или жетон,
татуировка на плечелибо печать в паспорте или офицерском билете. В
некоторых случаях даже небольшое промедление может стоить жизни
пациента, а определение группы крови в лаборатории занимает от 10
до 40 минут. Поэтому врачу приходится поверить нашивке.Так как
группа крови наследуется по менделевскому закону, довольно часто
плод может получить группу крови, которая не совместима с кровью
матери по определенным параметрам своего антигенного набора.
Групповой конфликт может привести к острому гемолизу либо у матери,
либо у плода. Наиболее известнапроблема резус-конфликта иммунного
ответа резус-отрицательной матери на антигены в крови
резус-положительного плода, при котором у матери образуются
антирезусные антитела. Примерно 10% рожениц в мире сталкиваются с
проблемой резус или групповых конфликтов.Как правило, во время
беременности кровь плода не попадает в кровоток матери. Поэтому во
время первой беременности у матери не вырабатываются антитела к
антигену D, и ребенок остается здоровым. Но при родах кровь матери
и ребенка смешивается, отчего мать становится восприимчивой к
резус-антигену и образует против него антитела. При повторных родах
антитела начинают усиленно вырабатываться и разрушать эритроциты.
Но существуют надежные способы профилактики развития
резус-конфликтов: резус-отрицательным женщинам во время
беременности или практически сразу после родов вводится
иммуноглобулин антитела к антигену D, которые разрушают попавшие в
их кровь эритроциты ребенка, прежде чем на них успевает
отреагировать иммунная система, и через какое-то время
самоуничтожаются.Последствия трансфузииВ Россиипроводится около
миллиона трансфузий в год. Это означает, что в год в переливании
крови нуждается 1 человек из 150. Хотя трансфузия сегодня является
рутинной манипуляцией, она небезопасна. На ранних этапах развития
трансфузиологии переливание крови считалось операцией, ведь по сути
это трансплантация чужеродного органа. От организма реципиента
можно ожидать всевозможных иммунных реакций на донорскую кровь от
минимальных изменений в белковом составе крови до тяжелых
последствий, приводящих к инвалидизации. Поэтому врачи прибегают к
переливанию крови только при наличии четких показаний, основанных
на данных доказательной медицины, и лишь в случаях, когда ничто
другое помочь не может.Даже переливание подходящей донорской крови
имеет последствия для организма. На каждом эритроците содержится
огромное количество белков (не обязательно относящихся к группам
крови). Теоретически организм реципиента может воспринять каждый из
этих белков как чужеродный и начать его отторгать.В большинстве
случаев донорская кровь относительно успешно приживается в
организме пациента. Но врачи могут определить, переливали ли
человеку кровь или нет. Дело в том, что, если перелитая кровь имеет
антигенные отличия в группах (которых 36), в организме могут
вырабатываться соответствующие антитела, циркулирующиедолгие годы.
Выявить их не очень сложно,и в некоторых случаях можно даже
определить, как донорская кровь отличалась от крови реципиента по
группам. Следы трансфузии могут сохраняться в организме пациента
десятилетиями. Кроме того, в течение полугода после переливания
крови можно определить наличие непосредственно эритроцитов,
синтезированных в организме другого человека.Распространенность
групп крови и поиск донораВстречаемость групп крови в разных
популяциях различается. В русской популяции самая редкая кровь
четвертая отрицательная, а самая распространенная вторая
положительная. А в популяции американских индейцев, наоборот,
четвертая отрицательная встречается чаще всего. Это связано с
менделевским распределением генов. Чем меньше популяция и чем более
в ней распространены браки между родственниками, тем более
вероятно, что какие-то гены закрепятся в популяции, а какие-то
будут вымыты. В Дагестане превалируют люди с третьей группой крови,
в Армении третья группа крови встречается несколько чаще, чем
вторая. Но на земном шаре в целом разные группы крови встречаются
примерно с одинаковой частотой.Пациенты с редкой группой крови,
которым требуется трансфузия, встречаются нечасто. Тем не менее
невозможно предсказать, в какой именно группе крови будут нуждаться
пациенты. Поэтому любая станция переливания крови дорожит редкими
на конкретной территории донорами, и врачи, как правило, знают их в
лицо. В Москве очень важно иметь информацию о донорах с первой
отрицательной и третьей отрицательной группами крови.Существуют
редчайшие наборы антигенов на поверхности эритроцитов. Количество
носителей этих наборов в мире исчисляется десятками или единицами.
И если такой пациент нуждается в переливании крови, найти донора
очень сложно. Существуют мировые регистры доноров с редкими
группами крови: больница может запросить кровь от конкретного
донора из другой страны, и ее доставят вертолетом или
самолетом.Наконец, пациенты с определенными болезнями могут
нуждаться в крови, которая подходит им по всем 14 клинически
значимым группам. Простой математический расчет показывает, что
количество вариаций по этим группам превышает 100 тысяч примерно
столько доноров сдает кровь за 6 месяцев в Москве. Это означает,
что за полгода в пятнадцатимиллионном городе найдется только один
человек, чья кровь может подойти пациенту. Для таких людей обычно
находят индивидуальных доноров.Переливание цельной крови и ее
компонентовВ начале XX века, на заре транфузиологии, переливали
только цельную кровь. Но примерно в конце 1940-х годов врачи
догадались, что кровь можно разделять на компоненты. Это была
революция в трансфузиологии: стало понятно, что не нужно
наращиватьдо бесконечности количество доноров. Далеко не каждый
пациент нуждается в переливании цельной крови: одним не хватает
только эритроцитов, другим тромбоцитов, третьим белков плазмы.
Избыточное введение клеток чужой крови пациенту, который в них не
нуждается, может не вылечить его, а, наоборот, ухудшить его
состояние. Если у донора и реципиента кровь не совпадает по
определенным параметрам (например, по группе Келл), для плазмы это
может быть некритично, а для эритроцитов эта разница может быть
решающей. Поэтому кровь стали разделять на эритроциты, плазму,
тромбоциты и другие компоненты. В теории один пакет донорской
цельной крови может помочь трем разным людям с разными
болезнями.Донорская кровь после забора тщательно тестируется на
группу крови и наличие инфекций. Также необходимо определить,
сколько жизнеспособных клеток в ней содержится, так как в процессе
заготовки может погибнуть большое количество необходимых
компонентови эта кровь никому не сможет помочь. После этого кровь
разделяется на компоненты в производственных условиях. Это сложный,
многоступенчатый, максимально автоматизированный процесс со строгим
контролем стерильности и температурных режимов на всех этапах.
Примерно через сутки компоненты крови, предназначенные для
переливания, готовы.Но пару десятилетий назад интерес к цельной
крови возродился. Она требуется небольшой категории пациентов тем,
кто страдает от острой кровопотери при ножевых и огнестрельных
ранениях, тяжелых родах, операционных кровотечениях. Такие
переливания чаще всего выполняются в крупных травматологических
ивоенно-полевых госпиталях Европы и США. В России цельная кровь не
используется, потому что пока не существует нормативов, которые
регулируют ее заготовку, хранение и перевозку.
