Когда мы слышим слово зависимость, у нас возникают ассоциации с
тяжелыми наркотиками и опиумными притонами но на самом деле
зависимость может развиться даже от совершенно безобидных
сосудосуживающих капель для носа, если пользоваться ими слишком
часто. О том, насколько безопасны антидепрессанты и почему
зависимые от морфина постоянно чувствуют боль, рассказывает
фармаколог Юрий Киселев.Что мы понимаем под словом зависимость?
Зависимый человек принимает лекарственный препарат компульсивно для
достижения приятных эффектов или чтобы избежать неприятных
ощущений: у него возникает острая потребность принять препарат,
которую ему трудно контролировать. Принято различать физическую и
психическую зависимость: на фоне физической зависимости возникает,
например, тошнота, боль, общая слабость, а на фоне зависимости
психической человеку без препарата становится грустно, тягостно,
тревожно.Лекарственные препараты могут вызывать у человека
абстиненцию и зависимость. Под абстиненцией мы понимаем ситуацию,
когда непринятие очередной дозы препарата приводит к ухудшению
самочувствия человека: возникают неприятные симптомы, которые
исчезают, если принять новую дозу. Толерантность это феномен, в
рамках которого эффект препарата снижается тем сильнее, чем дольше
пациент его принимает: например, на четвертую неделю приема
препарата та же доза перестает действовать или, по крайней мере,
действует значительно хуже.В качестве примера препарата можно
привести такое, казалось бы, безобидное средство, как
сосудосуживающие капли и спреи для носа. Как развивается такая
зависимость? Состояние слизистой носа обеспечивается за счет
контроля тонуса ее сосудов: если эти сосуды расширяются, то
возникает отек слизистой, а если сужаются, отека становится меньше,
и носовое дыхание облегчается. В норме в крови человека циркулирует
собственный адреналин, который может связываться с рецепторами на
клетках сосудов и сужать их, в результате чего дышать становится
легче. Но когда рецепторы к адреналину в сосудах слизистой
бомбардируются экстремальным количеством стимула, то есть
сосудосуживающим лекарством, организм пытается привести ситуацию к
исходной и в частности, он снижает чувствительность рецепторов.
Если же перестать использовать лекарство, то окажется, что
чувствительность рецепторов снизилась настолько, что нормального
уровня адреналина уже недостаточно, чтобы естественным образом
сужать сосуды в слизистой носа. Так развивается медикаментозный
ринит.Чувствительность рецепторов в сосудах слизистой снижается уже
на третьи сутки применения сосудосуживающих средств: именно поэтому
во многих странах мира введено соответствующее ограничение на
использование этих препаратов. Терапия лекарственной зависимости от
них может быть довольно сложной и занимать несколько месяцев,
поэтому к этой проблеме сейчас приковано большое внимание.Морфин и
другие опиоидыКак развивается зависимость от морфина и
морфиноподобных препаратов? В организме человека есть
обезболивающая система, которая выделяет особые соединения: они
связываются с нужными рецепторами и подавляют минимальные,
незначительные болевые импульсы, чтобы мы не жили в постоянном
болевом фоне. Это нужно потому, что микроскопические повреждения в
организме возникают постоянно, и если каждый минимальный стимул
будет вызывать у человека боль, это снизит его функционирование в
сложной окружающей среде.Морфин по структуре очень похож на
соединения этой врожденной обезболивающей системы организма и
связывается с теми же рецепторами. Через некоторое время
регулярного применения морфина рецепторы точно так же, как в случае
сосудосуживающих препаратов теряют чувствительность. Если убрать
морфин, организм продолжит выделять некоторое количество
обезболивающего соединения, но из-за того, что рецепторы уже
потеряли чувствительность, этого количества больше не хватит для
подавления даже минимальных болевых импульсов, и теперь они
начинают ощущаться. Люди, зависимые от морфиноподобных
анальгетиков, испытывают чрезвычайно выраженный болевой синдром в
ситуации, когда они не получают очередную дозу. Поэтому желание
получить очередную дозу у зависимого человека связано не только с
тем, что хочется получить радость и эйфорию от приема препарата:
оно связано еще и с попыткой избежать тяжелых симптомов
абстиненции.Зависимость от успокоительных и
антидепрессантовЗависимость может развиваться и по другому
механизму: не потому что человеку хочется ощутить эйфорию, но
потому что ему хочется сбежать от инвалидизирующей тревожности. В
частности, это может быть связано с не вполне корректной терапией,
назначенной врачом. Особенно легко развивается зависимость,
например, от бензодиазепинов препаратов, подавляющих центральную
нервную систему, то есть подавляющих тревогу и создающих ощущение
успокоения.Прочем, желание получить бензодиазепин у зависимого
человека формируется не только в силу поиска средства от тревоги,
но еще и потому, что бензодиазепины могут вызывать легкую эйфорию.
Как это происходит? В мозге человека есть биологически активное
вещество под названием дофамин, которое связано с
нейробиологическим феноменом вознаграждения, радостью, чувством
тепла, удовольствия. Выделение дофамина в головном мозге находится
под строгим контролем: над выделяющими дофамин нейронами есть
контролирующие нейроны, которые не позволяют выделять дофамин
постоянно. Бензодиазепины подавляют центральную нервную систему и,
в частности, деятельность тех самых контролеров: в результате
выделяется больше дофамина, и человек испытывает приятные эмоции.
Таким образом, причина для возникновения зависимости здесь состоит
не только в желании подавить тревожность, но у некоторых людей и в
желании получить то самое приятное ощущение, связанное с
дофамином.Другой пример фенобарбитал: очень старое, широко
известное средство, которое обладает, в частности, снотворным,
успокоительным, противосудорожным действием. Фенобарбитал входит в
состав таких популярных лекарств как валокордин и корвалол: хотя
некоторым кажется, что в этих средствах содержится что-то мягкое,
вроде валерьяны, на самом деле это достаточно грубо работающее
лекарство, которое прекрасно умеет вызывать зависимость. Именно
поэтому в большинстве развитых стран это вещество находится под
жестким контролем.Как развивается зависимость в этом случае?
Организм приспосабливается к поступлению фенобарбитала в систему, и
печень учится перерабатывать его быстрее. Так, если пациент
начинает прием препарата с десяти капель, и это дает успокаивающий
эффект, то через какое-то время ему нужно принимать уже пятьдесят
капель, поскольку печень приспособилась и быстрее перерабатывает
лекарство, а потом нужна уже чайная ложка препарата и даже больше.
Некоторые пациенты принимают катастрофически большие количества
корвалола или валокордина и не в состоянии без них спать или в
принципе функционировать.Очень часто пациенты и коллеги спрашивают,
есть ли зависимость от антидепрессантов. Ответ на этот вопрос не
очень прост. С одной стороны, зависимости вроде такой, которая
возникает от сосудосуживающих средств или от морфиноподобных
препаратов, здесь нет. Однако есть другая ситуация, которая для
пациента может выглядеть как зависимость. Допустим, человек
страдает от классического депрессивного расстройства, и ему была
назначена терапия. Она оказалась эффективной, но через какое-то
время либо пациент, либо врач могут захотеть, например, отменить
препарат. Но если препарат отменить резко, то в какой ситуации
окажется пациент? С высокой вероятностью депрессия за это время
никуда не исчезла: могло быть стойкое улучшение, но на самом деле
мы просто держали болезнь в узде с помощью лечения. Если отменить
препарат, состояние пациента ухудшится, и он вернется к терапии.
Это воспринимается как зависимость, но я бы просто говорил о том,
что, к сожалению, у кого-то болезнь слишком сильна, и без терапии
достаточно хорошее качество жизни поддерживать не удается. Именно
поэтому очень важно если и пытаться снижать дозу (и это допустимо и
нормально во многих случаях), то делать это очень медленно и
осторожно, чтобы не вызывать такого провала в самочувствии.Стоит ли
бояться зависимости от лекарств?Люди, которые начинают принимать
средства от повышенного давления или от повышенного холестерина,
боятся стать от них зависимыми, ведь они больше не смогут без этих
лекарств нормально жить. Это волнение абсолютно понятно и
закономерно но нужно понимать, что при приеме препаратов мы не
изменяем радикально функционирование каких-либо систем в организме.
Без препарата давление не начнет повышаться в еще большей степени,
чем до начала терапии, и без статинов кровь не превратится в
сливочное масло. Если пациенту очень хочется прекратить пить
таблетки, он может это сделать: хуже, чем было до начала терапии,
ему не станет. Но нужно помнить, что все же и повышенное давление,
и повышенный холестерин нужно регулировать.Нужно ли панически
бояться зависимости от лекарств? Да, во многих ситуациях
зависимость это страшно, но важно понимать и учитывать контекст.
Допустим, перед нами пациент с запущенным онкологическим
заболеванием и с очевидно крайне неблагоприятным прогнозом жизни
например, около года. И если у этого человека есть очень выраженный
болевой синдром, и он от боли кричит по ночам, то стоит ли бояться,
что человек станет зависимым на оставшийся год его жизни? В
принятии решений об использовании таких препаратов мы обязательно
должны учитывать конкретную ситуацию конкретного пациента, а не
бояться зависимости как таковой. Нельзя из-за наших личных
предубеждений и страхов делать так, что пациент испытывает
нечеловеческие страдания: такого быть не должно.
