Инструкции для лекарствнаписаны сложным языком и содержат массу
непонятной информации но если их проигнорировать, последствия
будутнеприятными. О том, почему некоторые лекарства вместе могут
быть неэффективны и как знание фармакодинамики помогает избежать
незапланированной беременности, рассказывает фармаколог Юрий
КиселевСуществует два основных типа лекарственных взаимодействий
фармакодинамические, когда два лекарства могут разными путями
приводить к одному и тому же эффекту, и фармакокинетические, когда
одно лекарство влияет на всасывание, метаболизм или выведение
другого лекарства из организма человека. Особенно часто таким
взаимодействиям подвержены многие антимикробные и противогрибковые
препараты, а также препараты для лечения сердечно-сосудистых и
онкологических заболеваний и нейро- и психотропные средства.В
лекарственные взаимодействия чаще всего вовлекаются жирорастворимые
препараты, поскольку их необходимо метаболизировать в печени, чтобы
затем вывести из организма, и второе лекарство может повлиять на
этот метаболизм. Именно поэтому очень важно внимательно проверять
инструкцию к препарату, где перечислены основные лекарственные
взаимодействия. К примеру, если пациенту прописаны аспирин и
лекарство от повышенного давления, стоит проверить, нет ли их в
списке взаимодействующих лекарств, спросить совета у фармацевта или
провизора в аптеке или, конечно же, у лечащего
врача.Фармакокинетические взаимодействияОдин из примеров
лекарственных взаимодействий на уровне фармакокинетики это
взаимодействие кальция и бисфосфонатов, которые прописываются при
лечении остеопороза: кальций обеспечивает костную ткань
строительным материалом, а бисфосфонаты связываются с ним в костной
ткани и оказывают терапевтическое действие. Что же произойдет, если
пациент выпил одновременно бисфосфонат и таблетку кальция? Они
свяжутся в желудочно-кишечном тракте, и этот нерастворимый комплекс
транзитом проскочит через кишечник и благополучно выйдет из
организма вместо того, чтобы попасть в кровь, а затем в костную
ткань. Поэтому бисфосфонаты и препараты кальция или
кальцийсодержащие продукты (включая, например, молочные продукты)
должны приниматься в разное время с большим интервалом между
ними.На уровне метаболизма лекарственные взаимодействия могут быть
еще сложнее, поскольку ферменты печени, которые метаболизируют
лекарственные препараты, могут поддаваться влияниям определенных
веществ. Некоторые лекарства индукторы активируют работу ферментов
печени (например, карбамазепин или рифампицин), а некоторые
ингибиторы замедляют работу ферментов печени (например,
флуконазол).Предположим, что некая тридцатилетняя пациентка с
эпилепсией, получающая карбамазепин, по личным причинам на сегодня
не планирует беременность и принимает оральные контрацептивы,
содержащие эстроген. Однако эстроген метаболизируется в печени, а
антиэпилептический препарат карбамазепин активирует ее ферменты.
Что будет происходить? Эстроген будет перерабатываться в печени
гораздо быстрее, будет быстрее исчезать из организма, и доза
контрацептива станет недостаточной для обеспечения нужного эффекта
и может возникнуть незапланированная беременность.Возьмем другой
пример: у шестидесятилетней пациентки мерцательная аритмия. При
мерцательной аритмии возможно образование тромбов в левом
предсердии сердца, и эти тромбы с током крови могут попадать, в
частности, в головной мозг, приводя к инсульту. Чтобы избежать этой
проблемы, человеку с постоянной формой мерцательной аритмии
назначают препараты, снижающие тромбообразование например,
варфарин. Дозу варфарина подбирают так, чтобы получить
тромбопрофилактический эффект, но с минимальным риском
кровотечений.Допустим, у этой женщины развивается кандидозная
инфекция в половых путях. Врач может прописать ей флуконазол
стандартное средство терапии в таких случаях. Однако флуконазол
может подавить работу фермента печени, который метаболизирует
варфарин, а это значит, что варфарин теперь не успевает
перерабатываться с той скоростью, с которой он перерабатывался
раньше, и начинает накапливаться. В результате повышается риск
кровотечений.Фармакодинамические взаимодействияЛекарственные
взаимодействия могут быть и фармакодинамическими, когда у двух или
трех препаратов через разные механизмы реализуется один и тот же
эффект. Например, если пациент перенес шунтирование или инфаркт
миокарда, ему назначают аспирин и клопидогрел: у них разные
механизмы действия, но они оба снижают свертываемость крови, а
значит повышают риск кровотечения. Аналогичная ситуация может быть
с двумя успокоительными, противотревожными препаратами: у них могут
быть разные механизмы действия, но и тот, и другой подавляют
активность центральной нервной системы. В результате возможно
избыточное снижение ее активности, что будет проявляться в
сонливости, общей слабости или, например, повышенном риске
головокружений и нарушения баланса.Приведем еще один пример:
препараты азитромицин и гидроксихлорохин, которые достаточно широко
назначались в качестве терапии коронавирусной инфекции. Нужно
отметить, что на кардиограмме выделяют определенные зубцы, которые
называются буквами латинского алфавита: эти зубцы и расстояния
между ними отражают работу сердца. В частности, удлинненный
интервал между зубцом Q и зубцом T сигнализирует о повышенном риске
аритмий, в том числе жизнеугрожающих: таким образом, удлинение
интервала QT требует внимания.Многие лекарства способны удлиннять
интервал QT, иными словами повышать риск аритмии. Это способны
делать и азитромицин, и гидроксихлорохин. Когда мы принимаем их
вместе, мы повышаем риск удлинения QT еще больше, и соответственно,
еще больше повышаем риск опасных для жизни аритмий. Этот риск не
стопроцентный и не катастрофический, но он есть, поэтому здесь
необходимы осторожность и внимание.Особый риск лекарственных
взаимодействий существует у двух категорий пациентов: у пожилых
людей и людей с хроническими заболеваниями. Пожилые пациенты в силу
возраста имеют сложную фармакокинетику: у них может быть немножко
другая абсорбция, другой метаболизм, другое выведение препаратов из
организма. Кроме того, опять же в силу возраста у пожилых пациентов
с большой вероятностью есть несколько заболеваний, а значит есть
необходимость принимать несколько препаратов. Поэтому пожилые
пациенты и пациенты с несколькими заболеваниями должны быть особо
внимательны при приеме лекарств и, конечно же, их врачи должны
оперативно выявлять риски лекарственных взаимодействий и принимать
меры, чтобы этих взаимодействий не было или они были
минимальными.Лекарственные взаимодействия: травы и БАДыМногие
считают, что биологически активные добавки, лекарственные растения,
сборы вполне безобидные вещи, потому что они природные или потому
что они не упакованы в коробочку с названием лекарство и со сложной
инструкцией. Но на самом деле они далеко не безобидны ни сами по
себе, ни в плане взаимодействий с лекарствами. Например, зверобой
часто применяют в качестве мягкого антидепрессанта, и у него
действительно есть мягкий антидепрессивный эффект, однако зверобой
активирует ферменты печени, перерабатывающие многие
лекарства.Предположим, что у нас есть пациент, получивший донорскую
почку, и он постоянно должен принимать препараты, препятствующие
отторжению: такие препараты перерабатываются в печени. И если наш
пациент из-за симптомов депрессии начинает пить зверобой, не
посоветовавшись с врачом, то зверобой ускорит переработку лекарств
против отторжения. В результате они исчезают из системы быстрее, их
уровень в крови падает, и может произойти отторжение почки. Другой
пример антиэпилептики: зверобой ускоряет переработку
антиэпилептиков тоже. Допустим, у пациента была подобрана
противоэпилептическая терапия, и судороги у него или полностью
отсутствуют, или случаются редко, но в какой-то момент он начал
пить зверобой. Из-за активации ферментов печени концентрация
лекарства в крови упала, и у него снова начались судороги.Еще один
пример это взаимодействие гинкго билоба. Гинкго может
взаимодействовать, например, с варфарином, препаратом против
тромбообразования, и повышать риск кровотечений. Чеснок, особенно в
виде таблетированного экстракта с высокой концентрацией действующих
веществ, тоже может повышать риск кровотечений, взаимодействуя с
кроворазжижающими препаратами. В определенных обстоятельствах это
может быть проблемой.Наконец, взаимодействуют с лекарствами не
только другие лекарства, не только БАДы, не только травы, но и даже
компоненты пищи. Так, грейпфрутовый сок и сами грейпфруты подавляют
активность ряда ферментов печени, которые перерабатывают, например,
статины. В результате статины не перерабатываются в должной мере и
накапливаются в организме, и тогда они могут вызвать токсические
последствия поэтому, как пишут в инструкции, грейпфрутовый сок со
статинами несовместим. Небольшое количество грейпфрутового сока,
скорее всего, сильно не навредит, но если человек пьет
грейпфрутовый сок каждый день, то могут возникнуть проблемы.
