Русский
Русский
English
Статистика
Реклама

Беременность лечить или наблюдать

Несмотря на технический прогресс, 830 женщин ежедневно умирают от осложнений при беременности и родах [1]. В общественном сознании ожидание ребенка и его рождение до сих пор сакрализуются, а женщины, не желающие сохранять беременность или вообще заводить детей, считаются неправильными. Чем родовспоможение выделяется в системе медицинской помощи и какие его аспекты изучают социологи, ПостНауке рассказала социолог Алескандра Новкунская.Что особенного в родовспоможенииРодовспоможение стоит особняком в системе медицинской помощи, и социологи и антропологи объясняют это рядом причин. Первая связана с таким феноменом, как медикализация репродуктивного здоровья женщин в целом. Как показывают исследования и в России, и в других странах, именно репродуктивный цикл женщин часто становится предметом очень внимательного отношения и патерналистской заботы со стороны медицинских институтов и медицинского знания [2]. Мужское репродуктивное здоровье менее медикализировано и, как правило, проблематизируется только внутри пары и чаще всего лишь тогда, когда возникают проблемы с зачатием.Кроме того, избыточной медикализации женского здоровья способствует и то, что женщины посещают врачей чаще, чем мужчины, и составляют большинство клиентов медицинских учреждений. Немаловажен и политический фактор, поскольку сфера репродукции часто связана с демографическими проблемами. Так, когда государство заинтересовано в увеличении рождаемости среди граждан своей страны, оно проводит пронаталистскую повестку и всячески пытается стимулировать уровень рождаемости. И в этом случае сфера медицинской помощи в области родовспоможения становится предметом особого внимания со стороны государства.Еще один аспект связан с моральным измерением гендерного порядка и репродуктивного опыта женщин и нормативными представлениями о том, что женщина должна сделать за свою жизнь. Как правило, в патриархальных социальных обществах ожидается, что женщина обязательно должна стать матерью, и это обрастает символической значимостью и моральными нормами, становится неким обязательством. И если женщина ему не следует, она может стигматизироваться порицаться как неправильная.Наконец, беременность и роды рассматриваются с социологической точки зрения как особый профиль медицинской помощи, поскольку вовсе не обязательно, что эти процессы должны реализовываться в медицинском контексте. Мы знаем другие исторические периоды и современные общества, где роды и беременность встроены в естественный цикл жизни женщины, ее семьи в расширенном смысле, сообщества. Разумеется, и в этом случае есть определенная система ритуалов и помощи, но в таких моделях обращение к врачу или даже акушерке не всегда является обязательным. Так что можно сказать, что роды и беременность это естественный процесс, но то, как все устроено в России, предполагает, что он обязательно будет встроен в систему медицинской помощи.Модели родовспоможенияКлассификация систем родовспоможения зависит от того, какой критерий различия будет для исследователя самым значимым. Так, системы могут различаться по тому, кто считается главным заботящимся в момент родов для рожающей женщины. Здесь можно выделить социальные контексты, где будет больше распространена так называемая community care (общинная забота). В этом случае в процесс будет вовлечено сообщество, расширенная семья. В современной России такая практика не распространена, но еще век назад в регионах иногда могли звать повивальную бабку, но опытные рожавшие женщины справлялись с помощью своих свекрови, старших женщин, если вообще эта помощь была нужна.Помогающей фигурой может быть акушерка, или, как ее иногда называют, повитуха. Ее помощь будет считаться не вполне медицинской, поскольку акушерка в России медицинская профессия сестринского звена, но акушерка не врач. И ее форма заботы и помощи, понимание того, что такое роды, отличается от того, как это будет пониматься врачом акушером-гинекологом. Врач акушер-гинеколог третья ключевая фигура. В России эта специальность позволяет врачу работать и с беременными, и с гинекологическими пациентками, и с роженицами. Во многих других контекстах акушер и гинеколог это разные специальности, obstetrician и gynecologist.Еще одна классификация учитывает continuity care преемственность заботы, то, как часто и к какому числу специалистов женщине нужно обращаться за помощью во время беременности, во время родов и после них. Есть модели, где женщина обращается к специалистам только в случае острой необходимости. Они предполагают, что если у женщины нет каких-то серьезных патологий и осложнений во время беременности, то ей достаточно иногда встречаться со своей акушеркой и либо пригласить ее домой на роды, либо приехать с ней в роддом. И та же акушерка будет, например, помогать ей в послеродовый период, в том числе с младенцем. Такая модель принята, например, в Исландии: там акушерка наблюдает беременность, помогает в родах и после них объясняет, как купать младенца, обрабатывать пупочную ранку и ухаживать за новорожденным. В таких системах врач, как правило, вызывается тогда, когда требуется медицинская помощь и компетенции акушерки недостаточно.Также существуют системы, которые довольно строго и последовательно предписывают, что с того момента, как женщина узнает о своей беременности, она должна встать на учет в женскую консультацию. Там она получает обменную карту, которую надо заполнять, не пропуская ни одного визита к лору, офтальмологу, анализов на ВИЧ, сифилис и так далее. Таким образом, в этой системе путь во время беременности довольно строго регламентирован и подразумевает постоянное общение с разными специалистами.Еще одна классификация, связанная с предыдущей, по месту родоразрешения. Если предполагается, что главный помогающий в родах это акушерка, то женщина может рожать и дома, если для этого есть правовые основания, акушерка обладает достаточными компетенциями, выстроена инфраструктура эвакуации для критических случаев. Могут существовать центры акушерского ухода, где нет врачей или есть один дежурный врач. Или же исключительно роддома как медицинские организации, где основными заведующими всеми процессами будут врачи.Системы родовспоможения можно классифицировать и по способу их финансирования. Есть условно частное, коммерческое родовспоможение, и есть государственное. Существует устойчивое представление, что государственные роддома в России работают по одной модели, а частные по другой. На самом же деле в государственных роддомах все будет зависеть от того, какую организационную культуру выстроили внутри своего роддома или родильного отделения заведующий и его сотрудники. Или от того, насколько компетентны и квалифицированы акушерки и акушеры, как они сработались в команде. Несмотря на то что все регулируется одними стандартами и приказами, каждый роддом представляет собой особую культуру, и довольно сложно априорно распознать извне, подходит она конкретной роженице или нет. При этом и в государственном роддоме может практиковаться менее конвейерный, более гуманистический подход. В то же время, как показывают исследования, платное родовспоможение не гарантирует предоставления именно той системы помощи, которая от него ожидается [3].Американский антрополог Робби Дэвис-Флойд предложилаклассификацию по подходам родовспоможения и выделила три ключевые модели [4]. Первая технократическая модель, когда к телу роженицы и беременной относятся как к некоторой машине, которая сейчас требует починки. Такой подход в родах предполагает, что они обязательно должны осуществляться в роддоме и с помощью врача. Скорее всего, этот процесс будет организован поточным образом. В технократической модели роженица всегда обязательно пациентка.Другой полюс, который выделила Робби Дэвис-Флойд, холистическая модель. В ней роженица или беременная женщина и вообще опыт родов и беременности считается не только физическим процессом, но и социальным и даже духовным. Холизм здесь заключается в том, что тело неотделимо от других видов опыта: женщина это не только биологическая машина, но в том числе человек, включенный в определенные социальные отношения, со своими духовными или религиозными представлениями. В холистической модели предполагается, что в процессе родов нужно помогать всем этим составляющим человека. Роды могут осуществляться дома с духовной акушеркой, чья помощь будет направлена не только на телесный опыт, но и на духовный.Кроме того, есть промежуточная модель гуманистическая, которая находится где-то между технократической и холистической. В рамках гуманистической модели, как ее описывает Робби Дэвис-Флойд, тело уже не машина. Возможно, духовная составляющая опыта не всегда будет включаться в рамках родовспоможения, но к женщине уже будут относиться как к человеку. И перспектива самой роженицы будет более значима, чем организационное устройство всей системы.Как социологи изучают систему родовспоможенияВ рамках социологии одну и ту же проблему можно рассматривать на разных уровнях. Базовый уровень это опыт самих людей, которые оказываются в такой ситуации, и исследователи изучают его. В случае с родами можно изучать опыт беременности, родов, послеродового ухода у женщин или в семьях, в партнерствах.Исследователи могут рассматривать перспективу медицинских профессионалов, то есть то, какие вообще профессиональные группы считают, что беременность и роды являются их юрисдикцией. Кто из профессионалов и они могут быть необязательно медицинскими считает, что именно они ответственные за успешное родоразрешение? Это могут быть врачи акушеры-гинекологи, акушерки, в каких-то странах врачам помогают медсестры, в других акушерки будут самодостаточными профессионалами. Кроме медицинских специалистов сейчас, например, формируется профессиональная группа доул, и они совсем по-другому будут определять, что собой представляют роды и какая помощь женщине нужна в этот момент.Также можно изучать саму систему, причем тоже на разных уровнях. Например, на уровне организационного порядка то, в каких организациях наблюдается беременность и происходят роды. В разных контекстах ответ будет разным. Можно изучать систему через законодательное регулирование то, как государство нормативно предписывает, как должны происходить роды, в каких условиях, с чьей помощью, в каком порядке. Социологи изучают все эти уровни в разных конфигурациях и в рамках одного проекта, как правило, описывают аспекты в разных сочетаниях.Исследователи изучают опыт профессионалов или самих рожениц не только статистическими или опросными методами, но и качественными разговаривая с ними, наблюдая за их работой. Для России это не самая конвенциональная методология, и на запрос об интервью люди часто реагируют недоверием. Отдельный вызов просто объяснить, кто ты и почему работаешь такими методами.Второй серьезный вызов для исследователей попасть в медицинские учреждения. Дело в том, что не только в России, но и во многих других странах это закрытые организации. Чтобы оказаться внутри, нужно пройти согласование этического комитета, заручиться согласием всех участников исследования, получить разрешение руководства это отдельный этап работы, часто довольно продолжительный.Если говорить непосредственно о процессе сбора данных, то многое зависит от того, будут ли с пониманием относиться к задачам исследования и к присутствию социолога в медицинской организации. Возможность непосредственно наблюдать за практиками коммуникации в роддоме, работой медицинских профессионалов во многом счастливое стечение обстоятельств. Это исследовательская удача, когда само руководство организации по какой-то причине заинтересовано в том, чтобы социологи пришли и что-то изучили.Тренды российской системы родовспоможенияНа уровне ожиданий со стороны пациенток есть тренд на более пациентоориентированный подход, большую возможность выбора, что связано с так называемой консьюмеризацией пациентских стратегий. У людей появляется возможность оплачивать услуги, и они становятся не просто пациентами, но потребителями услуг и относятся к медицинской помощи как к сервису. И если его оказали не на должном уровне, то это может стать предметом как минимум жалобы, как максимум судебного иска. В последние годы растет число жалоб в отношении медицинских организаций и число судебных исков в отношении медицинских работников или медицинских организаций. И профиль акушерства и гинекологии занимает второе место по числу таких исков.Еще один тренд, связанный с пациентскими ожиданиями, требование вариативности подходов в родовспоможении. Если еще 20 лет назад советский роддом был едва ли не единственным возможным местом и подходом к родам, то сейчас есть и домашние роды, и альтернативные практики в роддомах.Если смотреть на уровень профессионалов и их практики, то можно говорить о том, что самих профессионалов становится больше вспомним пример доул. При этом, если женщина хочет пригласить знакомую акушерку или доулу, в российской системе родовспоможения обязательно должен присутствовать еще и врач. В этой ситуации специалисты конкурируют между собой за поле помощи рожающей женщине. Эта конкуренция переносится и в публичное пространство, возникают дискуссии о том, где проходят границы компетенций между доулой и акушеркой, между акушеркой и врачом: что еще может делать доула, а что уже должна делать акушерка, что еще может делать акушерка, а что уже должен делать врач. Размытость границ между профессиональными группами может порождать дополнительные конфликты.Системы родовспоможения в больших и маленьких городахСопоставляя Москву, Петербург и другие регионы, надо иметь в виду то, что внутри каждый из них неоднороден; в столице региона и в деревне в 300 км от столицы будут доступны очень разные формы медицинской помощи.Однако даже в маленьких, удаленных от региональных центров роддомах, где работает, скажем, пять акушерок и пять акушеров-гинекологов, могут быть профессионалы, которые пытаются в масштабах своего отделения менять подход к роженицам и беременным, вводить передовые практики, расширять возможности партнерских родов, ориентироваться на рекомендации ВОЗ, делать систему более гуманной. Такое встречается не только в больших городах и не только на основании платных услуг и может быть просто инициативой самих медицинских профессионалов [5]. Однако для женщины выбор в селах и малых городах действительно ограничен.Внутри каждого региона выстроена отдельная иерархия учреждений родовспоможения. Это так называемая трехуровневая система, когда роддомам присваивается разный статус.Первый уровень маленькие роддома, где могут происходить только неосложненные роды, не требующие дополнительной высокотехнологичной помощи. Второй уровень роддома, где есть медицинские препараты, специалисты и технологии, которые позволяют работать с более сложными случаями. Учреждения третьего уровня крупные роддома и перинатальные центры, оснащенные техникой, которая может в экстренных и очень тяжелых патологических ситуациях спасти жизнь и женщине, и младенцу.В учреждениях первого уровня реже встречаются действительно сложные роды, потому что из них женщину еще во время беременности должны маршрутизировать на другой уровень, если очевидно, что есть риск осложнений. На уровне маленьких родильных домов несколько проще гуманизировать модель родовспоможения, потому что там менее медикализированный контекст, реже происходят роды, больше возможностей оказывать внимание каждой роженице.Аборты в системе родовспоможенияТо, что понимают под абортом, на самом деле содержит много совершенно разных практик. Бывает, что женщина обнаруживает беременность до 12-й недели и решает ее не сохранять, тогда линия взаимодействия со здравоохранительной системой будет складываться одним образом. Если же она узнает о беременности после 12-й недели, то по собственному желанию прервать ее уже нельзя. Третий вариант когда женщина хотела бы сохранить эту беременность, но обстоятельства сложились так, что потребовался аборт.В общественном сознании эта тема очень политизирована и морально нагружена. Это связано в первую очередь с религиозными представлениями о том, что женщина, принимающая такое решение, совершает большой грех.Но если говорить непосредственно про взаимодействие с медицинскими профессионалами и организациями, то в России женские консультации, как и роддома, и конкретный врач, с которым может столкнуться женщина, могут разделять разные подходы к аборту.Здесь важно выделить три сюжета. Первый доступность процедуры. Так, с 2012 года врачам акушерам-гинекологам разрешили отказывать в проведении этой процедуры по религиозным убеждениям. И если единственный акушер-гинеколог в этом районе по религиозным представлениям не готов сделать эту процедуру, то медицинская помощь, гарантированная в рамках ОМС, оказывается фактически недоступна. Это значит, что женщине придется платить деньги и делать аборт в частной клинике, куда-то ехать. Когда счет идет на недели, это может иметь физические последствия.Второй аспект связан еще с постоянными политическими дискуссиями о том, не вывести ли аборты из системы ОМС. Если это произойдет, то доступность этой процедуры еще сильнее сократится.Третий сюжет связан с пронаталистской политикой государства, поскольку количество проведенных абортов или абортов, которые, наоборот, не провели, становится неформальными KPI работы районных акушеров-гинекологов. Если смотреть с перспективы самой женщины, то она не может заранее знать, разделяет ли конкретный акушер-гинеколог пролайферские позиции и придется ли ей при обращении к нему встретиться с какой-то формой давления или принуждения.Возможна ли идеальная система родовспоможенияЕсли рассматривать систему с точки зрения ключевых параметров снижения материнской и младенческой смертности, то российская система родовспоможения довольно успешна [6]. С точки зрения медицинских профессионалов есть целый ряд проблем, связанных с ограничением профессиональной автономии, возможностью влиять на условия своего труда, принятие ключевых решений в процессе работы. Российская система родовспоможения менее расположена к профессиональной автономии, чем, например, многие европейские, и здесь есть поле для улучшения.Больше всего проблем обнаруживается, когда речь идет о пациентках и их ожиданиях. Например, даже в случае, если женщина платит за услуги, знакомится с акушеркой и акушером-гинекологом, то, что будет происходить с ней непосредственно в роддоме за закрытыми дверьми, зачастую остается непредсказуемым.Фактически не существует действующих социальных норм, связанных непосредственно с отношением к роженице как к человеку все стандарты медицинские. И в этом смысле идеальной можно назвать не ту систему, которая прекрасно устроена и работает без сбоев, как механизм, а гибкую и адаптивную ту, в которой больше возможностей подстроиться под каждую конкретную женщину, оказавшуюся в физически болезненной и психологически сложной ситуации. И любые шаги, которые сделали бы нынешнюю систему и профессионалов, задействованных в ней, более пациентоориентированными.
Источник: postnauka.ru
К списку статей
Опубликовано: 21.05.2021 12:08:49
0

Сейчас читают

Комментариев (0)
Имя
Электронная почта

Общее

Категории

Последние комментарии

© 2006-2021, umnikizdes.ru