Если как минимум шесть месяцев вы испытываете болевые ощущения,
можно говорить о хроническом болевом синдроме. Возможно, у вас было
трудное детство, генетическая предрасположенность или повышенная
тревожность (что не должно обесценивать ваши страдания, ведь боль
принципиально субъективная вещь). У вас могут быть повреждены
периферические нервы или внутренние органы, но может оказаться, что
ощущение боли формируется прямо в мозгу, словно бы помехи при
передаче сигналов между нейронами. И, конечно, трудно не испытывать
при этом гнев или чувство бессилия, ведь нейронные пути головного
мозга, генерирующие болевые ощущения, тесно связаны с нейронными
путями, задействованными в генерировании эмоций. О том, как
устроена хроническая боль, рассказывает психолог Марк Ламли.Читайте
эту статью на английском.Многие исследователи называют хроническую
боль постоянной. Обычно она характеризуется двумя особенностями:
боль присутствует у пациента почти каждый день и длится по меньшей
мере шесть месяцев. Таково определение, но с ним сопряжены
определенные проблемы. Оно подразумевает, что боль связана с
каким-то повреждением, то есть человек получает травму или,
например, переживает хирургическую операцию. В этом случае
естественно ожидать острую боль. Она обычно продолжается пару
часов, дней или даже несколько месяцев, но, если рана не заживает,
такая боль становится длительной. И если она продолжается как
минимум шесть месяцев, можно говорить о хроническом болевом
синдроме.Оказывается, что для некоторых типов хронической боли
такая модель работает, но для других нет. Например, для регулярной
головной боли, которая обычно не связана с травмой, а также для
синдрома раздраженного кишечника, болей в животе, тазовой боли или
фибромиалгии у них обычно нет конкретного повода. Если к острой
боли привела конкретная травма, у некоторых людей она не заживает
или заживает физиологически, в тканях, но боль остается, и какие-то
сбои в нейронных механизмах в мозге делают ее
хронической.Психологические корреляты болиБоль это субъективное
переживание, и, несмотря на точто можно найти нейропатологические
корреляты боли и некоторые корреляты в автономной нервной системе,
ее по-прежнему определяют как субъективное переживание, которое
каким-то образом транслируется вовне. Боль может проявляться в
выражении лица человека, в его поведении илидвижениях. Тем не
менееспециалистыданной области сходятся в том, что боль
принципиально субъективна: нам приходится полагаться на слова
пациента о характере и остроте боли.С болью связано несколько
особенностей и проблем. Одна из них нарушение нормальной
деятельности: повседневная жизнь людей так или иначе нарушается.
Чаще всего из-за боли становится невозможно выполнять некоторые
действия:определенным образом двигаться, или наклоняться, или
поднимать вещи вплоть до того, что человек лежит в постели, не
может передвигаться и работать. Эта проблема очень распространена,
и зачастую именно она вынуждает людей обращаться за лечением.Другое
последствие болевого расстройства это эмоциональные нарушения и
изменения настроения: у людей, живущих с хронической болью, очень
часто развивается депрессия. Пессимизм, чувство безнадежности,
нехватка сил, грусть и другие симптомы депрессии крайне
распространены при хронической боли. Кроме того, встречаются и
тревожность, страх, злость, раздражительность. Это три основных
измерения: боль насколько она интенсивна и как часто вы ее
чувствуете; нарушение нормальной жизнедеятельности; психическое
расстройство. Сложности в отношениях с коллегами, членами семьи или
другими людьми также встречаются нередко, так как боль влияет и на
человеческие взаимоотношения. Наконец, у некоторых людей боль
влияет на их чувство самоидентичности, их самооценку, их
самоощущение: они рассматривают себя не как полноценного человека,
а как хронического больного.Причины хронической болиХроническую
боль лучше всего рассматривать как мультифакториальное заболевание.
Сейчас мы получаем все больше свидетельств тому, что есть некоторые
генетические компоненты, которые влияют на предрасположенность к
хронической боли. Возможно, лучше всего рассматривать хроническую
боль как эпигенетическое заболевание, при котором генетическая
предрасположенность раскрывается из-за некоторого внешнего
воздействия. У большинства людей боль не развивается только из-за
соответствующей генетики, но есть эмпирические данные, согласно
которым генетическая предрасположенность вместе с внешним
воздействием например, острой травмой или психологическим стрессом
чаще всего ведет к хронической боли. Тем не менееэто верно не для
всех случаев хронической боли в мире.Другая распространенная
причина хронической боли особенности детского развития. Мы знаем,
что у людей с трудным детством более вероятно развитие хронической
боли во взрослом возрасте. Например, если ребенок прошел через
множество болезненных медицинских процедур или пережил множество
травм, которые вызывают острую боль, с высокой вероятностью позднее
у него разовьется хроническая боль.Еще один фактор склонность
переживать из-за боли, тревожиться из-за нее. Распространенная
модель, которая находит множество эмпирических подтверждений,
такова: первоначальная травма плохо заживает, и это связано с тем,
что люди начинают переживать из-за нее, как будто сигнал об
опасности от тела остается активирован. Острую боль лучше всего
рассматривать как сигнал об опасности, который говорит человеку или
животному: Перестань делать то, что ты делаешь, и отдохни.
Некоторые люди, которые боятся боли, продолжают на протяжении
долгого времени интерпретировать этот сигнал так, как будто боль
опасна, боятся двигаться и тем самым попадают в этот порочный круг:
они постоянно думают о боли, подпитывают ее через механизмы
центральной нервной системы, и боль сохраняется или
реактивируется.Социокультурные факторыКроме индивидуальных
особенностей важны и социокультурные факторы. В разных обществах
иразных странах хроническая боль встречается с разной частотой.
По-видимому, это связано с двумя факторами. Первый это особенности
социально-экономических систем в разных обществах: поощряют ли они
обращения кврачу с жалобами на боль? Например, в США несколько
десятилетий назад ввели выплаты при производственных травмах, и
число жалоб на хроническую боль взлетело до небес. Согласно одной
из гипотез, это связано с экономической выгодой от обращения
кврачу. Также возможно, что хроническая боль возникала у людей
всегда, просто им не было смысла о ней говорить: им нужно было
возвращаться на работу, потому что никаких компенсаций не было. Но
когда ввели статус нетрудоспособности и компенсации, они начали
рассказывать о ней. Однако многие исследователи полагают, что на
болевые ощущения влияет и то, как общество смотрит на ту или иную
болезнь или расстройство. Есть данные о том, что в некоторых
странах редко встречается хлыстовая травма, поскольку о ней мало
знают, и люди редко обращаются с ней к врачу, тогда как в других
странах она распространена. Второй социокультурный фактор связан с
тем, поощряют или не поощряют жалобы на боль или другие проблемы в
той или иной стране.Таким образом, хроническую боль необходимо
рассматривать в связке с социально-экономическими и культурными
факторами и индивидуальными особенностями человека:общим уровнем
тревожности, чувством беспомощности при боли или стрессе и
генетической предрасположенностью. Этоключевые факторы, которые
влияют на развитие хронической боли и подпитывают ее.Категории
хронической болиДо сих пор психологи и врачи, работающие с болью,
рассматривали хроническую боль как монолитную сущность, поскольку
было важнее понять, как лечить ее, а не как она появляется. Многие
психологи не делали различий между болью от фибромиалгии и болью от
ревматоидного артрита. Их лечили одинаково:помогали людям
справиться с тревожностью, правильно регулировать поведение и
мышление. Однако мы с коллегами полагаем, что лучше разделять
разные типы хронической боли, поскольку это влияет на наш подход к
патологии и ее лечению.Все виды хронической боли можно разделить на
три категории. Первая нейропатическая боль. Это небольшое число
болевых расстройств, при которых повреждена периферическая нервная
система. Она наблюдается при боли в седалищном нерве, который
проходит от нижней поясничной области до стопы: когда нервный
корешок раздражается, человек испытывает странные нейропатические
ощущения, отдающие в ногу, боль и другие. Нейропатическая боль
наблюдается и при сахарном диабете, когда нервы разрушаются из-за
проблем с уровнем сахара в крови, при постполиомиелитном синдроме
или инсульте. Некоторые пациенты страдают от невралгии тройничного
нерва лицевой боли, связанной с нервами, выходящими из ствола
головного мозга: у части из них боль напрямую связана с
периферическими отделами тройничного нерва.Вторую категорию следует
рассматривать как ноцицептивную (структурную) боль. В этих случаях
заболевание или травма вызывают сигналы о боли, которые
транслируются в мозг, а тот, в свою очередь, регистрирует и
модулирует боль. Ряд аутоиммунных заболеваний например,
ревматоидный артрит, волчанка, рассеянный склероз или
воспалительные заболевания кишечника вроде болезни Крона или
язвенного колита вызывают изменения в тканях организма, в
результате чего возникает боль. То же самое происходит и при
остеоартрите, когда поражается костная ткань, и при онкологических
заболеваниях, онкологической боли, когда опухоль может
разрастаться, повреждать ткани и вызывать боль.Третья категория
боли это центральная боль (илиболь, возникшая в результате
центральной сенситизации): в этом случаеболь в основном вызвана
работой головного и спинного мозга. Есть ряд таких расстройств,
которые накладываются друг на друга, их иногда называют
функциональными расстройствами,необъясненными заболеваниями. В их
число входит фибромиалгия, которая вызывает боль по всему телу,
усталость и проблемы со сном; синдром раздраженного кишечника,
тазовая боль, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава с болью в
челюсти, а также широкий спектр скелетно-мышечных болей в шее или
спине. Все эти типы боли связаны не с повреждением периферической
нервной системы, а скорее с расстройством центральной нервной
системы. Нейронные пути головного мозга, генерирующие болевые
ощущения, тесно связаны с нейронными путями, задействованными в
генерировании эмоций.При некоторых расстройствах боли сопутствуют
эмоциональные нарушения, которые могут быть частью болевого
процесса, а могут и вызывать его. Например, проблемы в период
развития, которые приводят к возникновению ярости, печали или
страха, могут вызвать изменения в нервной системе: подобный
эмоциональный опыт изменяет в головном мозге нейронные пути,
связанные с болевыми ощущениями. Эти изменения проявляются позднее,
уже во взрослом возрасте. У таких людейобычно случаетсяприступ или
обострение боли при стрессовых ситуациях:на трудной работе, в
проблемном браке, при сложностях в детско-родительских отношениях и
так далее.Подобные проблемы это очень распространенный триггер для
подобных эмоций, которые, по-видимому, вызывают и болевые
ощущения.Именно такую категорию болевых расстройств психологи
считают наиболее интересной, поскольку в этом случае мы можем
попытаться найти причины болевых ощущений и, возможно, решить эти
проблемы. В двух других категориях при ноцицептивной и
нейропатической боли психологические факторы играют меньшую роль:
боль больше связана с самим телом. К таким пациентам нужен
несколько другой подход, нежели к пациентам с центральной болью,
поэтому при лечении необходимо различать эти типы боли.Иногда
хорошая медицинская экспертиза помогает выявить нейропатическую
боль или заболевания, спровоцировавшие появление ноцицептивной
боли. Случаи, относящиеся к категории центральной боли,
диагностировать труднее, поскольку нужно иметь хороший
социально-психологический профиль пациента и знать его историю
жизни. Тем не менеена центральную боль может указывать, например,
тот факт, что болевые ощущения пациента не локализованы в
конкретном месте и не стабильны, а могут возникать в разных частях
тела боль может обостряться или притухать в зависимости от
эмоционального состояния пациента. В анамнезе у них есть и другие
болевые расстройства или признаки синдрома центральной
сенситизации, что позволяет предположить, что данный феномен связан
скорее с головным мозгом, а не локализован на периферии. Мы также
пытаемся при диагностике вызвать определенные эмоциональные реакции
и смотрим, что произойдет с болью: у некоторых пациентов возникают
стрессовые реакции или тревога, и их боль заметно обостряется. В
других случаях мы можем предложить пациентам специальные
эмоциональные упражнения, которые их расслабляют, и тогда их
болевые ощущения значительно снижаются. Это показывает нам, что их
боль скорее связана с головным мозгом, нежели с периферической
нервной системой.Лечение хронической болиБольшинство психологов,
работающих с болью, и других специалистов в данной области
полагают, что болевые ощущения являются хроническими и вряд ли
пройдут, так что они помогают пациентам принять свое заболевание и
вести как можно более полноценную жизнь. В этом нам помогают
стратегии когнитивно-поведенческой терапии, а в последнее время
также и стратегии принятия и осознанности.Когнитивно-поведенческая
терапия, которая используется особенно часто, предлагает
рассматривать хроническую боль как постоянное состояние: человек не
отвечает за то, что оно возникло, но может управлять им через свое
поведение и когнитивную деятельность. Например, если человек с
диабетом первого типа будет вводить инсулин, придерживаться
определенной диеты, поддерживать себя в форме и меньше волноваться,
он может неплохо жить, но, если он не будет правильно обращаться со
своим телом, у него будет масса проблем. Многие врачи, работающие с
болевыми синдромами, рассматривают управление болью примерно так
же: если пациент будет придерживаться определенных правил в
поведении и когнитивной деятельности, он сможет лучше управлять
болью.Для этой категории боли классическими являются такие техники,
как релаксация, успокоение тела и разума, переоценка негативных
мыслей или эмоций для снижения уровня тревожности или
катастрофизации боли. Кроме того, рекомендуется планировать
нагрузку так, чтобы не переутомляться и не спровоцировать новый
приступ боли. Пациентам рекомендуется заняться интересной
деятельностью, а не просто лежать в депрессии поперек дивана и
хандрить: им нужно уметь вовлекать себя в позитивную деятельность.
Кроме того, стоит улучшать качество сна. Этот набор техник хорошо
изучен, и есть много подтверждений тому, что он работает, хотя
эффект от него не очень сильный. Тем не менееесть категория
пациентов, которым он помогает хорошо; другие люди перестают
чувствовать себя совсем беспомощными и ощущают, что по крайней мере
хоть что-то могут сделать со своей болью, а это уже важный шаг на
пути к улучшению качества жизни.В последние 57 лет набрали
популярность подходы, связанные с принятием и осознанностью. Они
немного отличаются от когнитивно-поведенческой терапии: их задача
состоит не в том, чтобы научить пациента контролировать боль или
управлять ею, а в том, чтобы просто принять этот опыт и перейти к
более важной деятельности. Это несколько расширяет задачи
психотерапии: пациенту нужно определить свои ценности и
одновременно научиться быть в настоящем моменте телом и разумом, а
не переживать из-за того, что может случиться или случилось
когда-то давно, инаучиться лучше принимать свою боль, эмоции и так
далее.Эти подходы сегодня используются во многих областях. Я и
некоторые мои коллеги в нашей работе пропагандируем такие подходы к
нейропатической и ноцицептивной боли. Ночто касается центральной
боли, где есть мощная психологическая и эмоциональная составляющая,
мы выступаем за подход, который помогает людям справиться с
нерешенными эмоциональными проблемами и преодолеть страх перед
болью. Мы используем подход, который помогает людям понять, что их
боль по сути возникает в мозге, а не в теле. Ираз она возникает в
мозге, то с ней связан определенный процесс научения, а значит,
можно и научиться поворачивать этот процесс вспять.Мы много
работаем над тем, чтобы помочь таким пациентам принять эту модель и
понять, что их боль и мозг можно изменить. Мы помогаем им уменьшить
страх перед болью и почувствовать, что они сами управляют своей
жизнью и своими эмоциями. Мы также много работаем с эмоциональной
сферой, так что, если у пациента есть непроработанные детские
воспоминания или травмы, мы стараемся разобраться с ними. Если же
напряженные отношения или стресс у них наблюдаются сейчаси пациент
чувствует себя беспомощным перед ними или боится их, мы помогаем
стать более уверенным в себе, чтобы смело противостоять им и решить
эти проблемы. В конечном счете наша цель сделать так, чтобы он не
боялся своей боли и своего тела, а чувствовал себя уверенным, имел
возможность жить полной жизнью, преодолел эмоциональные проблемы,
травмы тяжелого детства или напряженные, конфликтные отношения с
партнером. На этом сосредоточено мое исследование, и мы видим, как
такой подход приносит пользу людям с центральной болью.Будущие
исследованияНеобходимо найти хороший способ подбирать наиболее
эффективный тип лечения для каждого конкретного пациента. Пока что
по этому поводу нет единого мнения: некоторые лечат всех пациентов
одинаково, тогда как другие стараются основывать решения о
медицинском вмешательстве (например, нужно ли прописывать препараты
и если да, то какие) на том, с какой разновидностью боли они имеют
дело. Сейчас мы не очень хорошо понимаем, что поможет конкретному
пациенту и какого подхода следует придерживаться, какие препараты
выбрать. В США при хронической боли регулярно прописывают опиоиды,
и это большая проблема, поскольку у небольшой части пациентов,
которые принимают их, развивается зависимость, а некоторые даже
подсаживаются на героин. Это небольшой процент пациентов, но мы
пока не знаем, кто они, и нам нужно это понять. Примерно у трети
или половины пациентов, которым я предлагаю лечение, наблюдается
заметное улучшение, и мы пока не знаем, кто они: нам нужно
определить физические, генетические, болевые и психологические
факторы, которые позволят предсказать, что лучше всего отреагирует
на тот или иной подход к лечению.Кроме того, есть и еще одна
трудность: необходимо выявить механизмы изменений в состоянии
пациента. Психологические вмешательства по большей части основаны
на комплексном подходе и используют множество техник, направленных
на модулирование разных процессов, так что пациент сталкивается со
множеством изменений одновременно. Пока неясно, какие конкретно
процессы при этом происходят и какие приводят к нужным результатам.
Если мы это узнаем, мы сможем повысить эффективность лечения,
активируя конкретные механизмы изменений, и убрать неэффективные
способы лечения. Выявление механизмов действия разных методов
лечения это ключевой принцип, необходимый для правильной терапии с
учетом индивидуальных особенностей болевого расстройства.Кроме
того, необходимо взяться и за более широкий вопрос, связанный с
социально-экономическими проблемами нетрудоспособностью и
возвращением к работе, а также с восстановлением функциональности.
Как в США, так и в других странах это горячий вопрос. Какие системы
нам нужны, чтобы вернуть людей к нормальной жизни, в то же время
предоставляя им экономическую поддержку? К сожалению, эти два
фактора часто конфликтуют с наличием статуса инвалидности и с
потребностью в экономической безопасности. Нам нужно выработать
наилучший способ возвращать людей с хронической болью к нормальной
жизни.
