Прошлой весной мир накрыла волна локдаунов: государства боролись с
пандемией нового коронавируса, закрывали границы, устанавливали
новые правила поведения на улицах и в общественных местах. С тех
пор прошло чуть больше года, и мы вместе с профессором ВШЭ,
доктором медицинских наук Василием Власовым разобрались, как
коронавирус повлиял на систему здравоохранения в России и во всем
мире и какие уроки удалось извлечь из пандемии.Международное дело:
как на пандемию отреагировали страны и ВОЗВажная особенность
пандемии коронавируса заключается в том, что она вскрыла
структурную проблему мирового здравоохранения. Последние пять-шесть
десятилетий все системы здравоохранения развитых стран заботились о
том, как оказывать помощь людям при неинфекционных заболеваниях.
Это решение можно понять, если посмотреть на статистику: по данным
ВОЗ, от неинфекционных заболеваний ежегодно умирают более 40 млн
человек, 71% всех случаев смерти в мире. Из этих 40 млн 80%
приходится на сердечно-сосудистые (17,9 млн), раковые (9 млн
случаев) и респираторные заболевания (3,9 млн случаев), а также
диабет (1,6 млн случаев).Параллельно инфекциям уделяли все меньше
внимания и ресурсов: разрабатывали мало новых антибиотиков,
сокращали количество коек, менялась сама структура организации
здравоохранения. В результате к глобальной пандемии страны
оказались банально не готовы. Был недостаток коек, не хватало
защитного снаряжения, а системы были спроектированы под решение
других задач.Сейчас часто можно услышать обвинения в адрес
Организации Объединенных Наций и Всемирной организации
здравоохранения, среди которых есть как справедливые упреки, так и
не совсем корректные. Несправедливо говорить, что они устарели или
принципиально не нужны. Еще в 2005 году, после несостоявшейся
эпидемии птичьего гриппа, ВОЗ призвала страны готовиться к
возможной пандемии тяжелой респираторной инфекции. Предполагалось,
что это будет какой-то вариант гриппа. С тех пор во Всемирной
организации здравоохранения появился офис Global preparedness
(Совет по глобальному мониторингу готовности), в некоторых странах
издали соответствующие законы, министр здравоохранения США
обзавелся заместителем по preparedness. Государства не очень
разумно потратили деньги и не приняли советы ВОЗ достаточно
серьезно, и в результате мир встретил пандемию
неподготовленным.Есть и справедливые упреки: ООН и ВОЗ
действительно не очень эффективны. Их международно-бюрократический
стиль деятельности категорически не подходит для создания систем
быстрого реагирования и структур, в которых был бы задействован
интеллектуальный потенциал человечества. Например, Глобальный
консультативный комитет по безопасности вакцин ВОЗ долгое время
состоял из людей, которые так или иначе работают на
фармацевтические компании, а в 2020 году председатель этого
комитета ушла со своего поста, потому что у нее обнаружили конфликт
интересов по отношению к производителям вакцин.Кроме того, ВОЗ не
может вступать в конфликты с государственными структурами, из-за
чего порой возникают казусы. Так, комиссия экспертов ВОЗ из России,
Австралии, Дании, Германии, Кении, Японии, Нидерландов, Катара,
Судана, Великобритании, США и Вьетнама смогла впервые попасть в
Китай только 14 января 2021 года, а сам визит согласовывали
несколько месяцев. МИД КНР объяснил это спецификой официальных
процедур в условиях пандемии. В итоге комиссия не могла ничего
предпринимать сама, а полагалась только на предоставленные Китаем
сведения.Финансирование и технологии: как справилось российское
здравоохранениеРоссийское здравоохранение оказалось не слишком
хорошо подготовленным к эпидемии. На глобальной шкале готовности
Россия чуть ниже середины, примерно на уровне Китая и Индии. О том,
что российская система здравоохранения серьезно недофинансирована,
летом 2020 года сообщил глава Счетной палаты Алексей Кудрин. По его
словам, сейчас государство тратит на нее менее 4% ВВП, в то время
как этот показатель нужно поднимать до 78%. Алексей Кудрин выражал
общее мнение: в марте прошлого года, когда разразилась пандемия, в
кулуарах медики рассуждали, что теперь государство никуда не
денется и начнет усиленно финансировать систему здравоохранения.
Однако в январе-феврале 2021 года правительство выделило на
медицину 183 млрд рублей, хотя за тот же период годом ранее
медицинские расходы федерального бюджета были почти вдвое выше 343
млрд рублей. По итогам года расходы на здравоохранение должны
снизиться на 135 млрд рублей, или 11%, в 2022 году их символически
увеличат на 5 млрд рублей (0,4%), чтобы через год снова сократить
на 34 млрд рублей.Инфекционные болезни всегда были возможностью
укрепить политическое влияние на мировой арене. Даже традиционно
закрытый Советский Союз активно участвовал в международной политике
здравоохранения, предоставлял вакцины развивающимся странам
бесплатно или совсем за символические деньги. Однако отдельный и
сложный вопрос передача информации. К сожалению, в таких странах,
как Россия и Китай, обмен данными оказывается очень затруднен.
Например, еще в январе прошлого года западные врачи, пытаясь
предсказать развитие ситуации с коронавирусом, опирались на
китайские данные, и довольно быстро стало понятно, что им нельзя
верить.Аналогичные процессы происходят во взаимодействии ученых.
Можно списать это на наследие холодной войны: когда разрабатывают
средства защиты от инфекции, то автоматически эти средства защиты
выступают и средствами защиты от биологического оружия. И если
эпидемиологи расшифровывали РНК вируса, то это становилось
национальным достижением, которое не стоит передавать в общемировое
ведение. В результате в то время, когда ученые всего мира делились
результатами расшифровки РНК коронавируса, российские ученые
месяцами не делали этого. В статье про испытания вакцины
Национального исследовательского центра эпидемиологии и
микробиологии имени почетного академика Н. Ф. Гамалеи указано, что
данные по вакцине они могут представить после согласования с
департаментом безопасности.Вакцинация: авантюра, которая удаласьПо
данным Левада-центра, в феврале 2021 года 62% россиян не были
готовы прививаться вакциной от коронавируса. При этом ВЦИОМ еще в
декабре прошлого года отмечал:отказывающиеся вакцинироваться
руководствуются в первую очередь тем, что вакцина плохо изучена,
слишком быстро изобретена и нужно посмотреть, как она будет
работать (23%). О недоверии и страхе перед вакцинацией говорят 16%,
а 13% мотивировали свой отказ наличием противопоказаний.В то же
время именно работа ученых по созданию вакцины не вызывает никаких
вопросов. В каком-то смысле она стала возможна благодаря проекту
Геном человека(The Human Genome Project), который завершился в 2003
году и в котором участвовали ученые из разных стран, в том числе и
из России. Поэтому к моменту появления коронавируса оказались очень
сильно продвинутыми генетические технологии, в частности
использование вирусных векторов ДНК-вирусов, относящихся к группе
острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), в которых патогенные
составляющие заменили генетическим материалом коронавируса.
Вирусный вектор инвалидизирован не может размножаться в организме
человека и поэтому довольно безопасен.Насчет цикла испытаний: в
среднем от создания вакцины в лаборатории до выхода на рынок
проходит 1015 лет. Бывают исключения, но это всегда риск, поскольку
во время ускоренных испытаний можно не сразу обнаружить серьезные
побочные эффекты. Например, в 1998 году в США выпустили первую
вакцину против ротавируса. Rotashield даже прошла все стадии
клинических испытаний, но, когда начали массово вакцинировать
детей, оказалось, что в одном случае из 10 000 возникала
непроходимость кишечника серьезное последствие, которое требует
оперативного хирургического вмешательства. Вакцину отозвали через
год.В случае с вакцинами от коронавируса человечество в лице
правительств и международных организаций сознательно пошло на
сокращение цикла испытаний. Вакцины BioNTech и Oxford успели до
регистрации испытать на тысячах людей, а Спутник V, например,
одобрили после второй фазы, в которой участвовало несколько
десятков добровольцев. Разрешать вакцину к использованию на
основании такой короткой программы было авантюрным решением, но эта
авантюра удалась. Исследования третьей фазы подтвердили, что
вакцина довольно безопасна и обладает сопоставимой с западными
образцами эффективностью.Грипп исчез, а доноров стало больше: как
пандемия повлияла на другие заболеванияВ ноябре прошлого года в
Национальном центре иммунизации и респираторных заболеваний
проанализировали данные примерно из 300 клинических лабораторий США
и выяснили, что процент представленных образцов, давших
положительный результат, был на 98% меньше, чем в прошлом году.
Из-за локдауна и изменения поведения людей резко снизилась
заболеваемость гриппом и другими простудными инфекциями, даже
туберкулезом.Когда говорят об изменениях доступа к онкологической
помощи в период эпидемии, обычно упоминают профилактические
обследования. Но эта проблема преувеличена, поскольку
профилактические обследования в первую очередь выявляют скрытые и
неактивные формы рака, такие как протоковые карциномы молочной
железы у женщин. Эти формы не обладают значительным потенциалом
метастазирования и не угрожают жизни. Поэтому пандемия формально
ограничила работу в этом направлении, но ситуация не грозит
серьезными проблемами для здоровья населения страны или повышенным
уровнем смертности.В России возникли сложности с больными, которые
получают противораковую терапию или находятся в дневном стационаре.
Российское законодательство запрещает предоставлять подобные
лекарства амбулаторно, для этого организуют дневной стационар. В
ситуации наложенных ограничений человек должен был каждый день
ездить, чтобы получить свою таблетку. В итоге это привело к
проблемам у людей, которые получают противораковую терапию.Еще одна
перемена, которую мы видим уже сейчас, стали реже проводить
активные сердечно-сосудистые вмешательства. Операции сами по себе
тоже травматичны, и потому люди стали меньше умирать в результате
послеоперационных осложнений. Однако это также может значить, что
люди чаще умирали дома, не дожидаясь медицинской помощи. После
окончания пандемии специалистам по здравоохранению предстоит
переквалифицироваться в детективов, чтобы измерить эти эффекты и
найти им объяснение.Бывает, что ожидания специалистов не
оправдываются. Например, когда ограничения только вступили в силу,
предполагали, что резкое сокращение движения транспорта повлияет на
количество доноров в тех странах, где существует посмертная
трансплантация органов. Например, в США и Испании огромное
количество операций делают благодаря органам, которые взяли у
людей, погибших в автокатастрофах. Однако получилось наоборот: там,
где было мало автомобилей на дорогах, люди стали ездить с большой
скоростью. Из-за этого выросло количество погибших и, как
следствие, количество доноров.Жизнь после коронавируса: меньше
паники и больше контролируемых испытанийПока рано говорить о
каких-либо итогах борьбы с коронавирусом: необходимо больше
исследований. Сейчас даже исследования по эффективности различных
мер сдерживания распространения инфекции находятся на начальной
стадии. Глобальная идея сдерживания распространения инфекции,
которая так всем понравилась и которую все быстро поняли, остается
правильной. Сложность в том, что общество не способно быстро
формулировать новые правила жизни. Из-за этого мы наблюдали
крайности от игнорирования инфекции до жесткого локдауна.Однако мы
можем назвать самый важный урок, который должны усвоить
государственные системы здравоохранения и международные
организации. Еще в середине ХХ века его озвучил выдающийся деятель
американской медицины Томас Чалмерс: Рандомизируй первого пациента.
Это значит, что не должно быть никаких испытаний лекарств, кроме
рандомизированных сравнительных. В 2020 году из-за паники об этом
правиле совсем забыли, десятки и сотни тысяч людей начинали лечить
противомалярийными препаратами, прежде всего ядовитым
гидроксихлорохином, токсичными антибиотиками и, как заведено в
России, арбидолом, к счастью довольно безопасным. Людей подвергли
действию токсичных препаратов, хотя достаточно было включить в
контролируемые испытания несколько тысяч человек и получить ответ
на вопрос, эффективен этот препарат или бесполезен.В то же время
текущая ситуация дает надежду, что в следующий раз мир будет лучше
готов к подобному вызову. Всемирная организация здравоохранения
совместно с европейскими учеными наладила довольно оперативное
испытание препаратов и собирает качественные результаты в рамках
одной высококачественной программы Solidarity. То есть механизм,
при котором здоровых людей не будут пичкать азитромицином и
гидроксихлорохином, уже существует, и его необходимо просто
своевременно задействовать.Иллюстрация:Textile and Fibre
TechnologyИнфографика:Ranked: Global Pandemic Preparedness by
Country
